1969, also vor 44 Jahren, hat die WHO kritisiert, dass unser Gesundheitssystem zu wenig „zentralistisch“ ist. Die Bundesregierung, deren Amtssitz sich in Wien befindet und daher sogar von Regierungsmitgliedern, wenn sie aus anderen Bundesländern kommen, gerne als „die Wiener“ tituliert wird, hat keine Möglichkeit, in die Spitalslandschaft einzugreifen, damit Spitäler Teil eines umfassenden Planes der Gesundheitspflege werden – mit willkürlichen und der Qualität abträglichen Folgen. Das Spitalsproblem ist also alles andere als neu oder unbekannt.
Seither wurde enorm viel unternommen, um diese Willkür einzufangen.
So wurde 1996 der Österreichisch Krankenanstaltenplan ÖKAP als gesetzlich verpflichtendes Planungsinstrument eingeführt. Drinnen stand, welches Spital, welche Abteilung mit wie viel Betten haben darf – ursprünglich errechnet nach den Grundsätzen der Versorgungsplanung, und eben nicht mehr nach politischem „Gespür“. Ziel war, die mittlerweile inhomogene Versorgungslage zu beenden.
Aber weil sich Politik nicht so leicht dreinreden lässt, wurden die errechneten Zahlen einzeln nachverhandelt. Und so dauerte es bis 2001 bis die Länder das gemeinsam verhandelte Bundesgesetz ratifizierten. Das Ziel, die Versorgungssituation homogener (also bedarfsorientierter, patientenorientierter und vernünftiger) zu gestalten, war da schon weit weg, weil jedes Bundesland eigene politische Vorstellungen, was die Zahl der Abteilungen und Betten betrifft, reinverhandelt und auch durchgesetzt hatte.
Aber es kam noch dicker; als 2004 evaluiert wurde, in wie weit die Länder wenigsten die selbstdefinierten Ziele erreichten, ja da war nicht viel passiert. Der Umsetzungsgrad des ÖKAP war so niedrig, dass beschlossen wurde, niemandem davon zu erzählen – man machte aus dem Evaluierungsbericht, der ja eigentlich einen Gesetzesbruch nachwies, kurzerhand eine supergeheime Geheimstudie– mit allem was dazu gehört. Ein eigener Server wurde eingerichtet, jedes Bundesland erhielt einen eigenen Zugangscode, damit nicht bei anderen nachgeschaut werden kann, und jeder Zugriff wurde protokolliert – wie in einem Spionagefilm, nur das es hier um Spitäler ging und nicht um nationale Sicherheitsfragen. Aber das Versagen der Gesundheitspolitik ist wohl ähnlich zu sehen.
2006 trat die nächste Gesundheitsreform in Kraft – der Österreichische Strukturplan Gesundheit ÖSG . Die Länder sollten, gesetzlich verpflichtet, nun nicht mehr Betten sondern Leistungen planen; also: wie viele Blinddarmentzündungen sind in einer (das war damals neu) Versorgungsregion zu erwarten, wie viele Chirurgie-Ressourcen braucht man für deren Versorgung und wo sollten diese unter den Aspekten der Qualität und Dezentralität sinnvollerweise verortet sein. Planungseinheit waren eben diese Versorgungsregionen, von denen es 32 gibt. Jede Versorgungsregion sollte so eine bedarfsorientierte Planung erhalten.
Auch diesmal war es wieder das Ziel der Reform, Über- Unter- und Fehlversorgung zu reduzieren. Doch haben sich die Länder diesmal auch nur Ansatzweise daran gehalten? Nein!
Es gibt, wie vor 20 Jahren, weiter Standort- und Bettenplanung, die reiner, politischer Willkür folgen. Abteilungen, ja ganze Spitäler stehen noch immer in der Gegend herum, obwohl sie keiner braucht und die Inhomogenität der Versorgung ist größer statt kleiner geworden (s. obige Karte). Kurz gesagt, die gesetzlichen Vorgaben wurde praktisch allesamt wieder ignoriert– also Gesetze wieder gebrochen.
Und? Hatte dieser konsequente Gesetzesbruch wenigstens Folgen?
Natürlich nicht, denn „die Wiener“ machen längst das, was die Länder wollen. Auf die Idee, die Nicht-Einhaltung von Gesetzen und Verträgen zu sanktionieren, kommt da keiner. Oder kann sich irgendwer vorstellen, dass sich gegen den Widerstand der Länder im Parlament eine 2/3-Mehrheit findet, die die Verfassung so ändert, dass echte Sanktionen möglich würden? Wer sollte das sein? die braven föderalen Parteisoldaten, die nur im österreichischen Parlament sitzen, um Landesinteressen zu schonen?
Ich will hier keinen Spielraum für Exkulpationen lassen.
Die Krankenkassen, stets Teil der Reformen, sind in Ihren Reformbemühungen und ihrer Gesetzestreue keinen Deut besser. Und sie müssen es ja auch nicht, weil auch hier gilt, dass im Parlament und im Ministerium immer jemand sitzen wird, der darauf achtet, dass die Kassen-Obleute, rote Gewerkschafter oder schwarze Wirtschaftskämmerer, nicht zu arg zur Verantwortung gezogen zu werden.
Mehr noch, anders als die Länder, haben die Kassen nicht einmal ein echtes Plebiszit. Sie müssen daher nicht einmal fürchten abgewählt zu werden – egal welchen Blödsinn sie machen und wie schlecht es für die Patienten, Pflichtpatienten wohlgemerkt, ist.
Wären die Kassen ernsthaft an den Patienten orientiert, wären diese besser versorgt – gerade dort, wo die Kassen echten Einfluss, und wichtiger, gesetzliche Verantwortung hätten, z.B.: bei der Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz, Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder COPD; oder beim Trauerspiel rund um die Kinder-Rehabilitation. Und dank dem fehlenden Plebiszit und dem Pflichtversicherungssystem ist es sehr bequem für sie Gesetze zu brechen, selbst wenn damit Patienten schlecht versorgt werden.
Der Grund für diese fortschreitende Ignoranz der Gesetzeslage ist schlicht die fehlende Entscheidungsfähigkeit des Systems. Besonders „schön“ ist das dieser Tage rund um das Brustkrebsvorsorge-Programm zu sehen.
Das Programm steht seit mehr als 10 Jahren auf der politischen Agenda. Nach mindestens 8 Jahren Verahndlungen wurde entschieden, es einzuführen. Und jetzt, 2 Jahre nach dem Grundsatzbeschluss drohte alles zu scheitern, weil es in einzelnen Bundesländern beinah nicht gelang, die Landesärztekammern und die Landes-Gebietskrankenkassen zusammenzubringen (Und ehrlich, es ist auch schwer einzusehen, warum die gleiche Leistung in jedem Bundesland anders honoriert wird).
Und während in anderen Ländern darüber nachgedacht wird, so ein Vorsorgeprogramm wieder einzustellen, weil es neben dem Nutzen für Brutskrebspatienten auch Schaden für NICHT-Brustkrebspatienten bedeutet, und eben nicht klar ist, was wichtiger ist, fangen wir gerade mit dem Programm an.
(UK hat so ein Programm seit 1988; da kann man sehen, wie lange solche Programme bereits in der Versorgungswissenschaft diskutiert wurden, bevor sie bei uns um 2000 die politische Bühne betraten – wobei so ein Programm mit weniger Ressourcen auskommt, als unser in den 1990ern eher wild eingeführtes, opportunistisches Screening, das jedoch auch wirkt. Und weil unsere Mortalität niedriger als in UK liegt, wäre die Frage nach dem Schaden eigentlich umso wichtiger)
Jedenfalls, und darum geht es hier, sieht man wie lange Entscheidungen brauchen und wie fragil sie dann trotzdem sind.
Selbst wenn man „in Wien“ nach jahrelangen Verhandlungen eine Entscheidung getroffen hat, müssen, wenn es um niedergelassene Ärzte geht, danach alle Kassen (21 Krankenkassen + 15 Krankenfürsorgeanstalten + Hauptverband) und alle zehn Ärztekammern zustimmen Sollte es den Spitalsbereich berühren, dann müssen auch noch neun Landesfürsten mitspielen wollen. Und selbst wenn dann nach vielem Mauscheln und Tauscheln alle mitspielen und sich gesetzlich binden, heißt das gar nichts – absolut gar nichts! – Denn niemand kann auf die Big-Player Druck ausüben und gegen deren Willen Gesetze durchsetzen.
Kann man jetzt von der anstehenden Reform mehr erwarten? Viel Hoffnung gibt es nicht, und wer die meist geheimen Landes-Zielsteuerungsverträge kennt, weiß, wie gering sie ist.
Im Grunde und sehr vereinfacht dargestellt, setzen die wesentlichen Reformschritte der jetzigen Reform voraus, dass sich Länder und Kassen auf gemeinsame Versorgung (wenigstens in Teilbereichen) einigen. Wie das funktioniert, oder besser nicht funktioniert, hat man ja bei dem Instrument der Reformpoolprojekte gesehen.
Eingeführt wurden diese Projekte, die nur 1% (!) der Geldmittel hätten bewegen sollen, mit der Reform 2005. Gesetzlich festgelegt war, dass erfolgreiche Projekte in die Regelfinanzierung übergehen und auf Österreich ausgerollt werden sollen.
Und? Hat eines dieser Projekte dieses Schicksal erlebt? Nein! Auch wenn die meisten der Projekte erfolgreich waren, also gezeigt haben, dass die Versorgung der Patienten gemeinsam besser funktioniert UND dabei auch günstiger wird, Länder und Kassen haben es nicht geschafft, die erfolgreichen Projekte als „Normversorgungsmodelle“ zu etablieren. Denn was nie gelang, ist die Kompetenz- und Finanzierungsfragen dieser Programme zu klären. In den Spitälern sind die Länder; draußen die Kassen zuständig. Draußen kosten diese Programme, drinnen erspart man sich Kosten durch vermiedene Spitalsaufnahmen – wie soll man da das Geld aufteilen? Wer soll diese Programme leiten? Wer darf den politischen Gewinn einstreifen?
Und weil diese Fragen nicht geklärt werden konnten, hat man diese Projekte, so gut sie für die Patienten auch waren, einfach einschlafen lassen.
Aus welchem Grund also, soll das jetzt plötzlich und in einem sehr viel größeren Umfang (also mit deutlich mehr Volumen als nur 1% Gesundheitsausgaben) klappen? Sind denn die Machtverhältnisse andere geworden?
Genau – es gibt KEINEN Grund anzunehmen, dass es diesmal funktioniert.
Eigentlich ist die Situation mittlerweile so verfahren, dass selbst eine Verfassungsänderung, die der Bundesregierung das Durchsetzen von Gesetzen erleichterte, kein Garant dafür ist, dass das passiert – denn die Realverfassung, also die Ausübung der Macht durch die real Mächtigen (Länder und Sozialpartner), völlig unabhängig, was die geschriebene Verfassung dazu meint, ist mittlerweile unüberwindbar – und von „den Wienern“ lässt sich sicher niemand was sagen. Und so werden weiter Jahr für Jahr 10.000e qualitativ wertvolle Lebensjahren deswegen verloren gehen, weil die weniger wichtiger sind, als wohlerworbene Pfründe „im besten Gesundheitssystem“ der Welt.
