Schlagwort: Wahlärzte

Wahlärzte und Ärztemangel

~ admin

   Wir bilden immer mehr Mediziner aus – aber sie fehlen uns trotzdem.

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   Seit wenigstens 25 Jahren versuchen Experten vergeblich zu erklären, dass es auch hierzulande nötig ist, sich ernsthafte Gedanken über den Bedarf an Ärzten zu machen. Stattdessen wird über Wahlärzte gefeilscht. Diese – in Europa einzigartige – Spezies, die im öffentlichen Gesundheitssystem arbeitet, ohne richtig dazuzugehören, ist eine tolle Verhandlungsmasse: Wie soll man deren Versorgungswirksamkeit bewerten? Immerhin ist ein Viertel aller Ärzte dieser Spezies zuordenbar. Und je nachdem, wie wichtig oder unwichtig sie für die Versorgung angenommen wird, umso mehr (je nach Sichtweise Ärzte, Universitätsplätze, Kassenstellen, Ausbildungsstellen, immer aber Geld) braucht man.

   Die Ärztekammer ist der Meinung, alle Wahlärzte seien notwendig, und hat in einer eigenen etwa 15 Jahre alten Studie, deren Prognosezeitraum jetzt erreicht wird, gemeint, in Zukunft wäre pro 180 Einwohner ein Arzt nötig. Das haben wir fast erreicht – allerdings ohne den Mangel zu beheben. Ärztemangel und Unterversorgung wären nur abwendbar, wenn wir sofort 100 Ärzte mehr pro Jahr ausbilden, und das haben wir getan. Die Zahl der Ärzte steigt und steigt (auf das 1,3-Fache des EU-Schnitts), aber der Mangel bleibt. Der eigentliche Hintergrund dürfte sein, dass das Ärztepensionssystem (Wohlfahrtsfonds) pleitegeht, wenn nicht immer frische Zahler ins Pflichtsystem gespült werden.

   Und da kommen die Länder mit dem Wunsch nach Studienplätzen. Dank der Vorgabe des „Ärztemangels“ hat es Linz geschafft, eine MedUni zu kriegen – neue Universitäten in diversen Bundesländern, die neben Prestige auch frisches Geld aus Wien versprechen, sind sehr beliebt. Diese Uni – und die seitdem neu entstandenen Privatunis – konnten die Absolventenzahl auf das 1,6-Fache des EU-Schnitts heben, aber den Mangel nicht ausgleichen – die Zahl der Absolventen steigt und steigt, der Mangel bleibt.

   Und nun kommen die Kassen. Diese sind verpflichtet, jedem Versicherten ausreichend Kassenärzte zur Verfügung zu stellen. Wenn wirklich die Wahlärzte für die Versorgung nötig sind, dann müsste die Zahl der Kassenverträge seit langem und in Zukunft noch deutlicher steigen. Tut sie aber nicht. Seit 1995 bleibt die Zahl gleich. Die Kassen gehen davon aus, dass Wahlärzte nicht oder in nur sehr geringem Umfang nötig sind, und setzen deren Versorgungswirksamkeit mit wenigen Prozent eines Kassenarztes an. Sie sind also eine Art Luxus-Überschuss. Ein paar „Versorgungswirksame“ sollten zu einem Kassenvertrag verpflichtet werden, und der Rest sei abzuschaffen. So etwas konterkariert das Mangel-Narrativ. Und irritiert gleich noch mehr: nämlich die Ärztekammer.

   Die sitzt im Dilemma: Einerseits sollen die Kassenkuchenstücke nicht durch mehr Kassenärzte kleiner werden, andererseits braucht es eben mehr Ärzte für das Ärztepensionssystem – logischer und altbekannter Schluss, den alle lieben: Es braucht mehr Geld. Und so verhandeln die staatlichen Interessengruppen um die Wahlärzte, denn dort ist der Hebel, wie man jede gewünschte Zahl errechnen kann. Es waren und werden diese Wahlärzte sein, die, unabhängig von der Realität, genauso bewertet werden, dass möglichst alle Interessen befriedet werden.   

Ach ja, falls Ihnen, werte Leser, das bekannt vorkommt – abgesehen von ein paar Kleinigkeiten stand das so schon vor elf Jahren an dieser Stelle.

„Wiener Zeitung“ vom 25.08.2022  

Mit Bauchgefühl gegen Fakten

~ admin

   Auch im Gesundheitssystem gilt: Was zählt, ist das Narrativ.

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   Letzthin gab es in der „Presse“ ein beeindruckendes Interview mit dem Kassenobmann und turnusmäßigen ÖGK-Verwaltungsvorsitzenden Andreas Huss. Thema waren dessen Ausritte gegen das Wahlarztsystem, das er, verkürzt dargestellt, für unnötig und unsolidarisch hält, da Wahlärzte Personen seien, die sich auf Kosten der Steuerzahler ausbilden ließen, um dann in Hobby-Ordinationen wohlhabende Privatpatienten zu versorgen – und zwar zu einem „erheblichen Teil“ nicht mit evidenzbasierter Medizin, sondern esoterischen oder ästhetischen Leistungen.

   Das Beeindruckende an diesem Interview war weniger die darin geäußerte Meinung, sondern die Daten, die Huss’ Meinung „objektiv“ richtig machen sollten. Egal, ob diese belastbar sind oder sogar widerlegt werden können, diese Daten bleiben gültig, und der Interviewer, der sich redlich bemühte, sie konkreter zu hinterfragen, ja sogar zu widerlegen, wurde mit Stehsätzen abgespeist.

   Das Wissen ob der esoterischen und kosmetischen Ausrichtung der Wahlhausärzte hat der Obmann, weil er sich 50 bis 70 Honorare angeschaut hat. Das ist eine Stichprobe von allerhöchstens 0,001 Prozent, und auch nur, wenn eine zweite Aussage zutrifft, nämlich, dass die meisten Wahlarzt-Honorarnoten eingereicht würden – woher er das weiß, das weiß er selbst nicht. Aber weil es niemand weiß, kann er es behaupten. Sicher ist, dass Wahlärzte kaum versorgungsrelevant sind, weil ein „erheblicher Teil“ keine evidenzbasierte Medizin betreibt.

   Im Kassensystem dürfte das anders sein – obwohl eine simple Suche nach Kassenärzten mit Homepage zeigt, wie weit verbreitet etwa Esoterik bei Salzburger Kassenärzten ist (Salzburg deswegen, weil Huss viele Jahre Obmann der dortigen GKK war und „seine“ Kassenärzte kennen sollte). Aber natürlich nicht nur dort, wie ein Blick in das Leistungsspektrum der obersten Allgemeinmediziner, also der Spitze des Referats für Primärversorgung in der österreichischen Ärztekammer, zeigt. Da reiht sich eben ein orthomolekular tätiger Kassenhausarzt an eine Vampir-Lifting-Kassenhausärztinnen. Egal, das Narrativ muss halten: Wahlärzte sind versorgungsunwirksame Esoteriker, Kassenärzte hingegen versorgungswirksame Schulmediziner.

   Und das geht so nicht, weil ganze 55 Prozent des Kassenpersonals nur für die Wahlarztabrechnungen eingesetzt werden, die aber gewiss lediglich 6 Prozent aller Kassenleistungen erbringen. 3.500 Kassenangestellte also, die sich ausschließlich mit den Abrechnungen der Wahlärzte beschäftigen? Das würde ja bedeuten, dass die Aufarbeitung einer Wahlarztrechnung eine Stunde dauert, während die einer Kassenarztrechnung mit drei Minuten zu Buche schlägt. Beides ist unrealistisch. Bedenkt man, dass der Personalstand der Kassen in der Abrechnung seit vielen Jahren etwa gleich ist, die Einführung der elektronischen Abrechnung vor 20 Jahren kaum Auswirkung auf den Personalstand hatte und sich die Zahl der Wahlärzte seither verdoppelt hat, dann passt halt echt nichts zusammen.

   Aber darum ging es auch nicht – Ziel war es, eine tief ideologisch oder populistisch Meinung zu vertreten, dazu irgendwelche Zahlen zu nennen, die ein Journalist einfach hinnehmen muss, auch wenn es alternative Fakten sind. Was zählt, ist das Narrativ.

„Wiener Zeitung“ vom 28.07.2022                            

Fehlgeleitet

~ admin

Patienten werden von den Krankenkassen bewusst zu Wahlärzten und in Spitalsambulanzen verschoben.

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   Vorweg: Ein Kassenarzt ist verpflichtet, eine Mindeststundenanzahl offen zu haben. Wenn Patienten außerhalb dieser Zeit behandelt werden, kann ein Zuschlag verrechnet werden, der dazu dient, die mit den außertourlichen Öffnungszeiten verbundenen Mehrkosten, etwa Überstundenzuschläge für Mitarbeiter, zu kompensieren.

   Weil die Leistungshonorare, vor allem der Gebietskrankenkassen, sehr niedrig und viele nicht einmal mehr kostendeckend sind und durch Privatleistungen quersubventioniert werden müssen, entstehen durch außertourliche Öffnungszeiten nicht nur Mehrkosten, sondern auch Opportunitätskosten. Am Ende ist es für Kassenärzte ein wirtschaftliches (und wohl auch gewolltes) Problem, länger offen zu halten.

   Vor etwa einem Monat gab es das Gerücht, dass Kassenärzte, wenn sie etwa bei Grippewellen länger offen hatten, für Patienten keinen „Zuschlag“ abgegolten erhielten. Die Krankenkassen hätten diese Zuschläge, mit der Aussage, dass ja Spitalsambulanzen offen waren, im Nachhinein abgelehnt. Wie gesagt, nur ein Gerücht, das von Kassen dementiert wurde. Daten dazu gibt es nicht.

   Jetzt kann man einwenden, dass Ärzte dieses Gerücht gestreut haben, weil sie irgendeine versteckte Agenda verfolgen. Doch da erreicht mich folgende Geschichte einer Patientin (Name bekannt, Text gekürzt): „Mit einem akuten gesundheitlichen Problem suche ich den Wahlarzt meines Vertrauens auf, welcher nach ausführlichster Untersuchung samt Ultraschall 140 wohlverdiente Euro verrechnet. Frohen Mutes reiche ich diese Honorarnote bei der Krankenkasse ein, um in Worten sechs Euro rück erstattet zu bekommen. Nun dachte ich, jene Summe rückerstattet zu bekommen, die ein niedergelassener Facharzt mit Kassenvertrag erhalten hätte (wohl kaum 6 Euro, sonst kann der zumachen), und rufe bei der Krankenkasse mit der Bitte um Aufklärung an: ,Ja, das ist wegen dem Ultraschall. Der wird ja nicht bezahlt.‘ Ich darauf: ,Naja, wie soll er in mich reinschauen, mit dem Röntgenblick?‘ Sie darauf: ,Gehen Sie halt das nächste Mal in eine Spitalsambulanz, da ist ohnehin nachher ein Krankenhaus nötig.‘ Darauf ich: ,Aha, das soll ich also schon vorher wissen? Und, da komm’ ich Ihnen dann billiger in der Ambulanz?‘ Darauf sie: ,Das zahlt dann wer anderer, verstehen Sie?‘“

   Natürlich bleibt auch das wieder Anekdote – doch das Bild verdichtet sich, dass die Kassen ihre Patienten bewusst zu Wahlärzten und in Spitalsambulanzen verdrängen. Denn der (altersstandardisierte) Anteil der Bevölkerung, der 2014 wenigstens einmal einen Facharzt (Wahl- oder Kassenarzt) sah, stieg, verglichen mit 2007, um 40 Prozent, der Anteil in einer Spitalsambulanz um 34 Prozent. Im Gegenzug dazu stieg im gleichen Zeitraum die Zahl der Kassenfachärzte nur um 4 Prozent, die Zahl der Spitalsärzte aber um 30 Prozent und die Zahl der reinen Wahlfachärzte (also jene niedergelassenen Ärzte ohne Kassenvertrag, die nur davon leben und keinerlei zusätzliche Anstellung haben) gar um 370 Prozent. Und wenn 1+1=2 ist, dann ist die Verdrängung der Patienten vom Kassenarzt zum Wahlarzt und in die Spitalsambulanz kein Zufall.

„Wiener Zeitung“ Nr. 032 vom 16.02.2017  

Krankenkassen-Honorarkataloge – absurder Wahnsinn

~ Ernest Pichlbauer

(Lesezeit 6 Min) Es ist verständlich, dass ein Otto-Normal-Verbraucher so gar nichts mit Honorarkatalogen der Krankenkassen anfangen kann, ja nicht einmal gut eingelesene Medizin-Journalisten verstehen das Kassenhonorar-System. Aber, es ist eines DER Probleme, warum es in Österreich einfach nicht möglich ist, eine sinnvoll organisierte ambulante Versorgung aufzubauen.

Um die Probleme zu illustrieren, will ich ein Beispiel bringen, dass die Unsinnigkeit dieses Systems zeigt: das Langzeit(24h)-EKG, auch Holter-EKG genannt 

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Steuersubventionierte Wahlarzt-Ordinationen

~ admin

Marktmechanismen übernehmen zusehends die Steuerung im Gesundheitssystem – aber ganz anders, als so mancher jetzt zu verstehen meint.

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   Die ganze Welt, nun, eigentlich nur dort, wo es ein solidarisch finanziertes Gesundheitswesen gibt, entscheidet sich, dieses entweder über Sozialversicherungen (beitragsfinanziertes Bismarck-Modell) oder über öffentliche Behörden (steuerfinanziertes Beveridge-Modell) zu organisieren.

   Eine Aufteilung in einen Bismarck- und einen Beveridge-Teil macht niemand; niemand außer – genau – Österreich. Naja, das stimmt nicht ganz, auch Griechenland meint so einen Sonderweg gehen zu müssen.

   Warum man sich überall, wie von der WHO dringendst empfohlen, entweder für das eine oder das andere entscheidet, hängt damit zusammen, dass so das Gesundheitssystem aus einer Hand finanziert wird. Die „Finanzierung aus einer Hand“ verhindert, dass zwei Akteure widersprüchliche Strategien verfolgen, sich Kosten zuschieben und blockieren können. Ein Spiel, das uns nur allzu bekannt ist.

   Bis dato hat dieses Spiel zwischen den – für Kassenärzte zuständigen – Kassen und den – für Spitäler zuständigen – Ländern zum zerfranstesten ambulanten Versorgungssystem der Welt geführt. Von Spitalsambulanzen und Erstversorgungsstationen, Ambulatorien, Wahlärzten, Kassenärzten und neuerdings auch PHCs (Primary-Health-Care-Einrichtungen) machen im Grund alle, was sie wollen. Die einen nach den Ideen der 36 Krankenkassen, die anderen nach den der neun Länder, die dritten überhaupt nur nach völlig eigenen Vorstellungen (etwa die Wahlärzte). In diesem Chaos werden Versorgungslücken größer und Kosten höher.

   Doch statt diesen Wahnsinn zu reformieren, werden immer mehr Flicken aufgesetzt. Dass in vielen Gemeinden bereits Steuergeld in die Hand genommen wird, um Kassenärzten bei der Finanzierung der Ordinationen zu helfen, die eigentlich über die Kassenhonorare abgedeckt sein sollten, war da nur der Anfang. Der Dammbruch wird jetzt aus Tirol vermeldet.

   In Wildschönau, einem Bezirk mit 4211 Einwohnern, in dem es der Krankenkasse nicht gelingt, die zwei verwaisten Kassenhausarztstellen neu zu besetzen, werden jetzt durch den Bürgermeister zwei Wahlärzte angesiedelt. Wird ein Wildschönauer dort behandelt, muss er, wie üblich, das Honorar des Wahlarztes zuerst vorstrecken. Ebenfalls wie üblich erhält er einen Teil (im Schnitt etwa 60 Prozent) von der Kasse zurück. Absolut neu ist, dass die verbleibende Differenz (etwa 40 Prozent) nun von der Gemeinde übernommen werden – mit Steuergeld.

   Ein Mix aus Beveridge und Bismarck in einer Ordination, die nach Marktgesetzen funktioniert.    Das mag auf den ersten Blick irgendwie nicht so blöd oder sogar lösungsorientiert klingen – aber ist das so? Nein! Denn jetzt haben wir ein Beveridge-Modell, das in sich in Bund, Länder und Gemeinden fragmentiert ist, und ein Bismarck-Modell, das in 36 Kassen und neun Ärztekammern zerfällt. Zusammengehalten wird das durch marktkonform agierende Wahlärzte. So ein Modell hat keine Möglichkeit, Anreize willentlich so zu setzen, dass der richtige Patient zur richtigen Zeit beim richtigen Arzt ankommt. Aber genau das sollte ein öffentliches, solidarisches System anstreben. Ohne dieses Ziel ist ein solidarisches System nicht besser als der reine Markt, nur teurer

„Wiener Zeitung“ Nr. 151 vom 06.08.2015   

Die machtpolitischen Abgründe der wahlärztlichen Versorgung

~ Ernest Pichlbauer

(Lesezeit 4 Min.) Wahlärzte gibt es NUR in Österreich, und das hat keinen rationalen Grund, sondern einen handfesten machtpolitischen.

Richtig begonnen hat es im Rahmen der EU-Beitrittsverhandlungen. Da wurde seitens der EU festgestellt, dass wir zu viele Pflicht-Krankenkassen haben, die ein Monopolrecht haben festzulegen, was eine ausreichende medizinische Versorgung für ihre Pflicht-Versicherten ist, und zur Deckung dieses festgelegten Bedarfs exklusiv mit der Ärztekammer verhandeln, wie denn dieser zu decken sei: der berühmte Gesamtvertrag samt Stellenplan, der genau festlegt, wo welcher Arzt welche Ordination betreiben darf. Anders ausgedrückt, es ist in Österreich nicht möglich, sich einfach als Kassenarzt niederzulassen und eine Nachfrage zu bedienen, sondern wer was arbeitet ist abhängig davon, dass die Kammer (Pflichtmitgliedschaft für Ärzte) mit den Kassen (Pflichtmitgliedschaft für Bürger) eine Planstelle vorsieht. In Deutschland, dass ja auch sehr viele Krankenkassen hat, und zum Zeitpunkt unseres EU-Beitritts ebenfalls noch ein Pflichtversicherungssystem hatte, war es im Gegensatz jedem Arzt möglich sich überall niederzulassen, weil die Kassen eine Kontrahierungszwang hatten, also jedem Arzt einen Kassenvertrag geben mussten.

Unser System, dass weder Patienten noch Ärzten „(Wahl-)Freiheit“ gibt, passte nicht ins liberale EU Bild, daher sollten wir entweder die 21 Kassen zusammenlegen (max. 9, also pro Bundesland eine), oder aber die Wahlfreiheit bei den Kassen zulassen (also die Pflichtversicherung abschaffen), oder aber das Kassenplanstellenwesen liberalisieren.

Dieses Ansinnen hat Chaos ausgelöst, schließlich darf sich in dem Bereich nix ändern. Die Ärztekammer hat ohne die Planstellen-Verhandlungshoheit deutlich weniger Macht, und die Kassen würden als liebgewonnene Parteivorfeldorganisationen und Pfründe verloren gehen, und zudem würde es zu einer Konkurrenz im „eigenen Haus“kommen – schließlich gehören die meisten Kassen ja bestimmten Teilgewerkschaften oder Gewerkschaftsteilen, die eines eint, eine FSG-Führung.

Am Österreichischen Pflicht-Pflicht-System, dass allen ein angenehmes, konkurrenzloses Leben ermöglicht zu rütteln kam nicht in Frage – eine Lösung musste gefunden werden.

In der Folge hat man dann die EU überzeugt, dass unser System ja gar nicht sooo vermonopolisiert und verpflichtend ist, weil ja die Wahlfreiheit durch Wahlärzte garantiert ist.

Dank des Wahlarztsystems können Patienten sich die Ärzte unabhängig des Stellenplans aussuchen, und Ärzte ohne Kassenvertrag überall niederlassen. Wahlärzte gab es zwar schon sehr lange, allerdings eben immer nur als Randphänomen (ihre Rolle war auf Leistungen außerhalb des öffentlichen Systems ausgelegt – z.B.: Homöopathie), auf das nun politisch zurückgegriffen wird. Damit gab sich die EU vorerst zufrieden.

Das Problem mit den Wahlärzten war jedoch, dass sie, sollten die Kassen ihre gesetzliche Verpflichtung (normiert im ASVG) wahrnehmen, kaum einen Markt gehabt hätten. Das Gesetzt sieht nämlich vor, dass jedem Versicherten wenigsten zwei Kassenärzte (und zwar für jede der 21 Krankenkassen und für jede der duzenden Facharztrichtung) in akzeptabler Entfernung zur Verfügung stehen muss. Gäbe es tatsächlich so viele niedergelassene Kassenärzte, Wahlärzte hätten keine Chance gehabt.

Wie also schafft man den für die EU dringend nötigen „Markt“ für Wahlärzte. Nun, die Folge war, dass die Kassenstellen (MIT Zustimmung der Ärztekammer, die sich jetzt heftig darüber aufregt) konsequent verringert wurden (d.h.: statt mit dem demographischen Bedarf mitzuwachsen, blieb die Zahle der Kassenstellen gleich), ohne jedoch zuzugeben, dass es dabei zu einer Unterversorgung gekommen ist –  mal ganz abgesehen, dass dem gesetzlichen Auftrag von zwei Kassenärzten in der Nähe ohnehin nie entsprochen wurde.

Und es ist ganz klar, dass in der Folge Wahlärzte immer häufiger neben den zugedachten Aufgaben, nämlich die Nachfrage für nicht durch das System gedeckte Leistungen zu decken, auch für die öffentliche Versorgung wichtig wurden.

Eine Unterversorgung, die durch Wahlärzte gedeckt wird, ist aber gesetzlich nicht vorgesehen. Aber wenn keine Unterversorgung festgestellt wird, dann gibt es ja auch keine!- oder?

Und daher wurde nie erhoben, welche Versorgungswirksamkeit Wahlärzte für Kassenpatienten entfalten, mehr noch, in den offiziellen Bedarfsprüfungen wurden Wahlärzte, um deren Bedeutungslosigkeit für das öffentliche Versorgungssystem „beweisen“ zu können, willkürlich mit etwa 5% der Versorgungswirksamkeit angesetzt, die ein Kassenarzt für das öffentliche System erbringt. Das bedeutet, dass es 20 Wahlärzte braucht, um die Arbeit eines Kassenarztes zu erbringen – was natürlich lächerlich ist. Sogar in der neuen offiziellen Ärztebedarfsstudie, die ja aus politischen Gründen Jahre lang verschleppt wurde, stieg die zugestandene Versorgungswirksamkeit auf 8% oder (nicht bis!) 17%, je nachdem, ob man einen Ärztemangel rauslesen will oder nicht – valide Zahlen über die reale Versorgungswirksamkeit gibt es nicht und darf es natürlich auch nicht geben!

Dass die Realität anders war und ist, ist unerheblich, dass die Zahl der Kassenärzte pro Einwohner seit 2000 kontinuierlich sinkt egal und dass die Arbeitsbelastung der Kassenärzte wegen der demographischen Entwicklung steigt belanglos. Wichtig war und ist nur, dass alle Kassen und der Stellenplan erhalten bleiben.

Nun, seit Oktober 2012 liegt eine Studie vor die belegt, wie wichtig Wahlärzte für die Versorgung sind. Und das müsste Konsequenzen haben.

Sollten nämlich Gesetze wichtig sein (was zu bezweifeln ist), müsste die Studie dazu führen, dass es zum Ausbau von Kassenstellen kommt. Dagegen sind aber viele in den Ärztekammern, weil so der gedeckelte Kuchen der Kassen ja auf mehr aufgeteilt werden müsste. Sollte es zum Ausbau der Kassenstellen kommen, dann nur, wenn die Kassen zusätzliches Geld erhalten.

Das ist aber nicht so einfach. Wollte man den Kassen mehr Geld geben (beispielsweise durch Erhöhung der Beiträge, oder Verbreiterung der Beitragsgrundlagen – Höchstbemessungrundlage aufheben), werden nach jetziger Gesetzeslage die Spitäler, dank einer Vereinbarung aus dem Jahr 1997, die auch jetzt wieder verlängert wurde. jedenfalls die Hälfte davon abkriegen. Ein bedarfsgerechter Ausbau der Kassenstellen würde uns Steuer- und Beitragszahler daher immer doppelt soviel kosten, als nötig, weil wir gleichzeitig auch Geld in die Spitäler stecken müssten, in die wir aber im internationalen Vergleich ohnehin schon viel zu viel stecken.

Es sind viele gordische Knoten, die es zu zerschlagen gelte, will man wirklich was ändern! Und so sind sich irgendwie alle einig, dass es so wie es ist, nicht weiter geht, aber keiner an der Situation was ändern darf ….

Es sind die Konsequenzen der politischen Lügen, die hier ein Gewirr an gegenseitigen Abhängigkeiten geschaffen haben und uns nachhaltig Lähmen. Jedenfalls bin ich gespannt, wie man jetzt mit der Studie umgeht- vermutlich wie mit all den anderen auch – weglegen, vergessen und dann weiterwursteln– vielleicht aber kommt die EU langsam drauf, dass wir seit vielen Jahren gefakte Daten liefern! Dann könnte es was werden

Wahlärzte und Ärztemangel

~ Ernest Pichlbauer

Seit wenigstens 15 Jahren versuchen Experten vergeblich zu erklären, dass es auch hierzulande nötig ist, sich ernsthafte Gedanken über den Ärztebedarf zu machen.

Jetzt arbeiten auch wieder Gruppen, um herauszufinden, wie viele Uni-Plätze das Land braucht, um Ärztemangel zu vermeiden. Allerdings, und das zeigt bereits die Diktion der arbeitenden („am Endbericht wird gefeilt“, „man sei sich noch nie so nahe gekommen“ etc), geht es weniger um realitätsnahe Schätzungen, sondern um Verhandlungen der Eigeninteressen. Und diese sind krass widersprüchlich.

Gefeilscht wird über die Wahlärzte. Diese, in Europa einzigartige, Spezies, die im öffentlichen Gesundheitssystem arbeitet, ohne richtig dazu zu gehören, sind eine tolle Verhandlungsmasse: Wie soll man deren Versorgungswirksamkeit bewerten? Immerhin ist ein Viertel (über 10.000!) aller Ärzte dieser Spezies zuordenbar. Und je nachdem, wie wichtig sie für die Versorgung angenommen werden, umso mehr Uni-Plätze braucht man.

Die Ärztekammer ist der Meinung, alle Wahlärzte sind notwendig. In einer eigenen Studie geht sie noch weiter: zukünftig wäre pro 180 Einwohner ein Arzt nötig. Zum Vergleich, aktuell sind es etwa 210, in Deutschland gar nur 260. Ärztemangel und Unterversorgung wären nur abwendbar, wenn wir sofort hundert Ärzte mehr pro Jahr ausbilden.

Der eigentliche Hintergrund – unsere Ärztedichte ist mit Abstand die Höchste in der EU – dürfte sein, dass das Ärztepensionssystem (Wohlfahrtsfonds) pleite geht, wenn nicht rasch frische Zahler ins Pflichtsystem gespült werden. Bester Weg wäre, die Ausbildungskapazitäten (vor allem neue Unis in diversen Bundesländern, die neben Prestige auch frisches Geld aus „Wien“ versprechen; es ist lustig wenn man die Grätschen des Wissenschaftsministeriums zwischen EU-Quotenregelung für Studenten und diesen ländlichen Begehrlichkeiten beobachtet) auszubauen.

Aber, da gibt es halt das Problem mit den Kassen. Diese sind verpflichtet, jedem Versicherten ausreichend Kassenärzte zur Verfügung zu stellen. Wenn wirklich die Wahlärzte für die Versorgung nötigt sind, dann müsste die Zahl der Kassenverträge seit langem und in Zukunft noch deutlicher steigen. Tut sie aber nicht. Seit 1995 bleibt die Zahl gleich. Die Kassen gehen davon aus, dass Wahlärzte nicht oder nur sehr gering nötig sind und setzen deren Versorgungswirksamkeit mit wenigen Prozent eines Kassenarztes an. Daher müsse für diese keine Ausbildungskapazität geschaffen werden.

Hier ist die Ärztekammer übrigens im Dilemma: Einerseits sollen die Kassenkuchenstücke nicht durch mehr Kassenärzte kleiner werden, andererseits braucht es eben mehr Ärzte für das Pensionssystem – logischer und altbekannter Schluss, den alle lieben: „MEHR GELD!“

Und dann gibt es, wie üblich, noch die Länder im Spiel. Die sind, neben den oben erwähnten Wünschen rund um den Ausbau der Universitäten, interessiert, dass genug Jungärzte als billig Arbeiter zur Verfügung stehen. Die Unis müssen jährlich mehr als 1.100 Absolventen für den „österreichischen Markt“ liefern, damit Turnusärzte nicht auf die Idee kommen, sie könnten ihre Situation (mehr Ausbildung und weniger Schreib- und nichtärztliche Routinearbeit) durch eine stärkere Verhandlungsposition verbessern.

Und so verhandeln die staatlichen Lobbyisten um die Wahlärzte, denn dort ist der Hebel, wie man jede gewünschte Zahl erreichen kann. Und, das kann ich heute schon sagen, werden diese, unabhängig der Realität, genau so bewertet werden, dass möglichst alle Interessen befriedet werden. Nur halt nicht die derjenigen, die nicht mitverhandeln durften.

Dieser Artikel wurde im August 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Neue Zeiten im Kassenbereich?

~ Ernest Pichlbauer

Seit Jahrzehnten verhandeln zehn Ärztekammern und dutzende Krankenkassen über Organisation und Finanzierung der ambulanten Versorgung – und das mit anachronistischen Methoden.

Ziel dieser Verhandlungen ist es, in kollektivvertragsartigen Gesamtverträgen festzulegen, wie viele Kassenärzte es wo geben muss, welche Leistungen von welchen Kassen bezahlt werden und in welcher Höhe die Leistungshonorare ausfallen.

Die Verhandlungen selbst liefen immer gleich ab. Die Kassen haben den Kammerfunktionären gesagt, wie viel mehr Geld es im nächsten Jahr geben wird und dann ist man daran gegangen, anhand von Honorarkatalogen, in denen die Leistungen taxativ festgehalten sind, zu überlegen, wie man das zusätzliche Geld verteilt. Und mal haben sich die einen (Fach)Ärzte durchgesetzt, mal die anderen.

Es gibt 13 oder 14 solcher Honorarkataloge (für die neun Gebietskrankenkassen je einen, für die restlichen zehn oder zwölf Kassen die restlichen) die allesamt nicht zusammenpassen, auch wenn über „Meta-Honorar-Ordnungen“ oder „Mapping-Strategien“ versucht wird, eine Vergleichbarkeit herzustellen. Es wurde nämlich gänzlich vernachlässigt, die einzelnen Leistungen ordentlich zu definieren oder den Verhandlungen echte Kalkulationen zu Grunde zu legen. Eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Bedarf der Leistungen hat es ebenso wenig gegeben, wie den Versuch, herauszufinden, welche Anreize man mit den Honoraren schafft und welche Auswirkung das auf die Versorgung hat. Die Kataloge sind schlicht ein willkürliches Verteilungsinstrument.

Allerdings hat sich die Welt gehörig geändert. So ist das Monopol der ambulanten Versorgung durch Kassenärzte längst gebrochen. Seit den 1970ern nehmen die Spitalsambulanzen an Bedeutung zu. Anfangs waren sie noch Teil des Systems, weil sie den Kassen spezielle Honorare verrechnen konnten. Seit 1995 ist das vorbei. Seither gibt es nur patientenunabhängige Pauschalen, die an Landesregierungen ausbezahlt werden. Und wen wundert es, dass die Zahl der Patienten explodiert, die Anreize sind ja so ausgerichtet, dass Patienten dem Spital zugewiesen werden. Parallel stieg die Zahl der Wahlärzte an. Heute gibt es mittlerweile mehr als Kassenärzte. Welche Versorgungswirksamkeit Wahlärzte haben, wird sorgsam verschwiegen; aber sie sind sicher nicht mehr aus der ambulanten Versorgung wegzudenken. Und in all dem noch gar nicht berücksichtigt, sind die tagesklinischen (Spitals)Leistungen, die ja eigentlich auch der ambulanten Versorgung zuzurechnen sind.

Es wird Zeit, dass Kassen und Ärztekammern endlich verstehen, dass ihr liebgewonnener Weg anachronistisch ist. Will das Kassensystem überleben, wird es sich bewegen müssen.

Und genau das dürfte bei der SVA passieren. Denn, so der Vorschlag gegenüber der Ärztekammer, anstelle des alten Kataloges soll ein innovatives, patientenorientiertes Verrechnungsmodell treten. Moderne und flexible Honorierung nach Erkenntnissen der Versorgungswissenschaft und laufende Adaptierung des Leistungskatalogs nach neuesten medizinischen Erkenntnissen wird ebenso vorgeschlagen wie die Entlohnung in Abhängigkeit von der erbrachten Qualität, anstatt nur der Quantität. Es soll Anreize für integrative Versorgung geben, Hausarztmodelle sollten ebenso im Katalog enthalten sein, wie strukturierte Versorgungskonzepte für chronisch Kranke – alles in allem also eine komplette Umstellung der Finanzierungs- und Organisationsstruktur.

Das so etwas von der Ärztekammer vorerst (und reflexartig) abgelehnt werden muss, ist nur klar, aber dass es auf Dauer verhindert werden kann, Illusion.

Dieser Artikel wurde im Juni 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Ambulante Gesundheitsversorgung – Chaos pur

~ Ernest Pichlbauer

Das Regel-Chaos in der ambulanten Versorgung ist unerträglich und behindert eine vernünftige Entwicklung – am Ende zum Schaden für die Bevölkerung.

Kaum jemand, der, wenn er einen Arzt besucht, weiß, welches Regel-Chaos sich hinter diesem Besuch verbirgt. Ein Normalbürger geht entweder zu seinem Kassen- oder Wahlarzt, oder in die Spitalsambulanz oder aber in ein Ambulatorium. Dass sich dahinter unterschiedlichste Gesundheitssysteme verbergen, bleibt verborgen.

Von der Patientenzahl her dürften Kassenärzte wohl die wichtigsten sein. Ob das auch für ihre Versorgungswirksamkeit gilt, weiß man nicht. Am Ende werden dort über 110 Millionen Arztbesuche pro Jahr gezählt. Wo es Kassenordinationen gibt, legen Ärztekammer und Kassen im Verhandlungsweg fest. Das Leistungsspektrum wird durch Honorarkataloge bestimmt, von denen es 14 unterschiedliche gibt – fünf für die sogenannten kleinen Kassen und neun für die neun Gebietskrankenkassen. Diese Kataloge sind alles andere als logisch, und funktionieren nach allem, nur nicht nach dem „Gleiches Geld für gleiche Leistung“- Prinzip. Denn die Leistungen sind das Produkt von 50 Jahren Verhandlungen zwischen Dutzenden Kassen und föderalen Ärztekammern. Kein Mensch weiß mehr, was sich die Verhandler bei den Leistungen und den damit verbundenen Honoraren gedacht haben.

Bei den Wahlärzten, von denen es mehr als Kassenärzte gibt, sind diese Kataloge weitgehend egal, weil sie nach dem Kostenerstattungsprinzip funktionieren, also nicht mit den Kassen, sondern mit den Patienten verrechnen, und ihre Honorare selbst festsetzen. Wo es Wahlärzte gibt ist ebenfalls ungeregelt. Das einzige was Wahlärzte mit Kassenärzten verbindet ist die Tatsache, dass beide keine Ärzte anstellen dürfen.

In den Spitalsambulanzen wiederum arbeiten nur angestellte Ärzte; wie viele ist aber ungewiss. Welche Leistungen erbracht werden ist ebenso unbekannt, wie die Menge der erbrachten Leistungen, nicht einmal das Patienten-Zählen funktioniert. Das Einzige, was man weiß, ist, dass sie in einer Grauzone arbeiten. Denn eigentlich sind sie nur für ambulante Patienten zuständig, die eine Versorgung brauchen, die es im niedergelassenen Bereich nicht gibt. Weil man aber weder da noch dort weiß, was es wirklich gibt, machen Ambulanzen mittlerweile alles.

Und schließlich mischen Ambulatorien mit: Wo es welche geben und was dort gearbeitet werden darf, ist Ländersache – die haben den Bedarf zu prüfen. Was allerdings die Bezahlung betrifft, da sind meist die Kassen in der Pflicht. Und um es nicht zu einfach zu machen: Die Vertretung der Ambulatorien ist – irgendwie artfremd – die Wirtschafts- und nicht die Ärztekammer.

Und weil die Verwirrung nicht groß genug scheint, wird es demnächst Ärzte-GmbHs nach dem Stöger-Modell geben: ein Hybrid aus Ambulatorium und Ordination. Es dürfen nur Ärzte, die in der Ärztekammer bleiben, dabei sein, Ärzte dürfen nicht angestellt werden und wo sie entstehen ist Ländersache, der Bedarf muss also von Amtswegen geprüft werden – außer die Ärzte, die seine GmbH gründen wollen, haben einen Kassenvertrag, dann ist es Sache der Kassen.

Alles sehr transparent halt.

Dabei hat der EuGH Österreich genau wegen dieser Intransparenz verurteilt und aufgefordert, endlich Regeln, die für alle gleich gelten, einzuführen. Aber das käme einer Reform gleich, die niemand will.

Praktisch bedeutet das aber Rechtsunsicherheit. Ärzte werden ihre Investitionsüberlegungen dementsprechend anstellen; mit der Folge, dass der ambulante Bereich weiter geschwächt wird – aber vielleicht ist das ja das Ziel.

Dieser Artikel wurde im April 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.