Ambulante Gesundheitsversorgung – Chaos pur

6. April 201018. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Das Regel-Chaos in der ambulanten Versorgung ist unerträglich und behindert eine vernünftige Entwicklung – am Ende zum Schaden für die Bevölkerung.

Kaum jemand, der, wenn er einen Arzt besucht, weiß, welches Regel-Chaos sich hinter diesem Besuch verbirgt. Ein Normalbürger geht entweder zu seinem Kassen- oder Wahlarzt, oder in die Spitalsambulanz oder aber in ein Ambulatorium. Dass sich dahinter unterschiedlichste Gesundheitssysteme verbergen, bleibt verborgen.

Von der Patientenzahl her dürften Kassenärzte wohl die wichtigsten sein. Ob das auch für ihre Versorgungswirksamkeit gilt, weiß man nicht. Am Ende werden dort über 110 Millionen Arztbesuche pro Jahr gezählt. Wo es Kassenordinationen gibt, legen Ärztekammer und Kassen im Verhandlungsweg fest. Das Leistungsspektrum wird durch Honorarkataloge bestimmt, von denen es 14 unterschiedliche gibt – fünf für die sogenannten kleinen Kassen und neun für die neun Gebietskrankenkassen. Diese Kataloge sind alles andere als logisch, und funktionieren nach allem, nur nicht nach dem „Gleiches Geld für gleiche Leistung“- Prinzip. Denn die Leistungen sind das Produkt von 50 Jahren Verhandlungen zwischen Dutzenden Kassen und föderalen Ärztekammern. Kein Mensch weiß mehr, was sich die Verhandler bei den Leistungen und den damit verbundenen Honoraren gedacht haben.

Bei den Wahlärzten, von denen es mehr als Kassenärzte gibt, sind diese Kataloge weitgehend egal, weil sie nach dem Kostenerstattungsprinzip funktionieren, also nicht mit den Kassen, sondern mit den Patienten verrechnen, und ihre Honorare selbst festsetzen. Wo es Wahlärzte gibt ist ebenfalls ungeregelt. Das einzige was Wahlärzte mit Kassenärzten verbindet ist die Tatsache, dass beide keine Ärzte anstellen dürfen.

In den Spitalsambulanzen wiederum arbeiten nur angestellte Ärzte; wie viele ist aber ungewiss. Welche Leistungen erbracht werden ist ebenso unbekannt, wie die Menge der erbrachten Leistungen, nicht einmal das Patienten-Zählen funktioniert. Das Einzige, was man weiß, ist, dass sie in einer Grauzone arbeiten. Denn eigentlich sind sie nur für ambulante Patienten zuständig, die eine Versorgung brauchen, die es im niedergelassenen Bereich nicht gibt. Weil man aber weder da noch dort weiß, was es wirklich gibt, machen Ambulanzen mittlerweile alles.

Und schließlich mischen Ambulatorien mit: Wo es welche geben und was dort gearbeitet werden darf, ist Ländersache – die haben den Bedarf zu prüfen. Was allerdings die Bezahlung betrifft, da sind meist die Kassen in der Pflicht. Und um es nicht zu einfach zu machen: Die Vertretung der Ambulatorien ist – irgendwie artfremd – die Wirtschafts- und nicht die Ärztekammer.

Und weil die Verwirrung nicht groß genug scheint, wird es demnächst Ärzte-GmbHs nach dem Stöger-Modell geben: ein Hybrid aus Ambulatorium und Ordination. Es dürfen nur Ärzte, die in der Ärztekammer bleiben, dabei sein, Ärzte dürfen nicht angestellt werden und wo sie entstehen ist Ländersache, der Bedarf muss also von Amtswegen geprüft werden – außer die Ärzte, die seine GmbH gründen wollen, haben einen Kassenvertrag, dann ist es Sache der Kassen.

Alles sehr transparent halt.

Dabei hat der EuGH Österreich genau wegen dieser Intransparenz verurteilt und aufgefordert, endlich Regeln, die für alle gleich gelten, einzuführen. Aber das käme einer Reform gleich, die niemand will.

Praktisch bedeutet das aber Rechtsunsicherheit. Ärzte werden ihre Investitionsüberlegungen dementsprechend anstellen; mit der Folge, dass der ambulante Bereich weiter geschwächt wird – aber vielleicht ist das ja das Ziel.

Dieser Artikel wurde im April 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Nur Mut, Herr Dr. S.!

23. März 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Jeder hat gesagt es geht nicht. Dann kam einer, der hat das nicht gewusst und es einfach gemacht! Ob der Hauptverbandschef so einer ist?

„Wenn man seit langem die Diagnose über das österreichische Gesundheitssystem kennt, wenn man alle Daten, Fakten und Zahlen am Tisch hat und trotzdem nichts unternimmt, um den drohenden Kollaps oder sogar Infarkt abzuwenden, dann ist das Selbstmord mit Anlauf.“

Sowas hört man eigentlich nur von Experten, die es sich leisten wollen, nach dem Motto „Viel Feind, viel Ehr“ zu leben. Von hohen System-Vertretern ist das nicht zu hören. Dr. Schelling war da immer schon anders. Sogar während der ersten Monate seiner Hauptverbandstätigkeit war von ihm noch mit harter (Selbst)Kritik zu rechnen. Allerdings verflachte er dann für einige Zeit – um sich nun stark zurückzumelden.

Acht bis zehn Milliarden Euro Schulden (Anm.: 100 Prozent Verschuldung, gemessen am Jahresumsatz) lägen in den Spitälern verborgen und Unwilligkeit wird als Unmöglichkeit getarnt – ja, so was hört man nicht gerne.

Ob jedoch brennende Reden ausreichen? Die Länder blockieren selbst unter Bruch von Gesetzen und m.E. sogar der Verfassung. Das darf nicht verwundern, hat doch heute eine rechtlich nicht einmal vorhandene Landeshauptleutekonferenz mehr Macht als die vielen legislativen Einrichtungen, von Landtagen, über Bundesrat bis zum Nationalrat.

Wenn also Dr. S. wirklich was ändern will, dann müssen mutigen Reden noch mutigere Taten folgen. Und da gäbe es tatsächlich etwas!

Die stationäre Spitalsversorgung (ohne Ambulanzen) kostet etwa acht Milliarden Euro, 3,5 davon kommen von den Kassen. Pro Patient heißt das, dass von etwa 3.200 Euro die Kassen 1.400 beisteuern.

Dass bei uns viel zu viel im Spital behandelt wird, ist Allgemeinwissen. Werden bei uns pro 100 Einwohner etwa 30 Aufnahmen gezählt, kommt Deutschland, an zweiter Stelle in der EU, mit 20, die EU mit 17, die Niederlande gar nur mit 11 aus.

Was also, wenn der Hauptverband hergeht und pro Aufnahme, die seine Vertragspartner, die Kassenärzte, nachweislich verhindern, einfach 1.000 Euro einbehält. 500 Euro kriegen die Kassenärzte und 500 werden zum Schuldenabbau verwendet. Was hätte das für Folgen?

Die Kassenärzte würden mehr Geld verdienen, allerdings nur, wenn sie auch versorgungswirksamer werden – es ist also nicht nur eine Gehaltserhöhung, sondern ein echter Leistungsanreiz, der wirklich ambulant vor stationär fördert.

Gleichzeitig würden jene, vorwiegend kleine, Spitäler, die zu einem Gutteil von unnötigen Aufenthalten leben, unter noch größeren Druck geraten. Der Druck wäre so groß, dass die Länder über Spitalsreformen reden müssen, sollen ihre Defizite nicht in astronomische Höhen schnellen.

In den großen Spitälern wiederum würde viel sinnlose Arbeit verschwinden, weil Patienten, die eigentlich nicht ins Spital gehören, wegfallen. Die Ärzte könnten sich wieder auf „echte“ Fälle konzentrieren. Auch entstünden Freiräume, die dringend nötig sind, um die Ausbildung der Jungärzte auf ein „normales“ Niveau zu heben und den Spitalsärzten Zeit zur Fortbildung zu verschaffen.

Und alles zusammen würde patientenfreundlicher und qualitativ besser werden!

Das wäre toll, würde aber Blut, Schweiß und Tränen kosten; denn, Länder und Interessensgruppen – immerhin verdienen abertausende mit überflüssigen Spitälern sehr bequem ihr Geld – werden alles tun, das zu verhindern Es würde Klagen hageln und an jeder Ecke das Leichentuch gehisst werden. Aber das ginge vorbei und ein mutiger Redner könnte als mutiger Sozialreformer in die Geschichte eingehen.

Dieser Artikel wurde im März 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Die unsicheren Prognosen der Kassen

23. Februar 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Seit jeher sind die Prognosen der Krankenkassen falsch und immer ist das Ergebnis besser als die Vorschau – können oder wollen die nicht rechnen?

Es ist August 2009 und heiß. Angeblich der fünftwärmste August seit 150 Jahren. Durch die Medien geistern positive Meldungen über Kassenfinanzen! Nach dem im Mai, der ebenfalls zu warm war noch ein Minus von über 130 Millionen Euro erwartet wurde, geht man nun von plus 7,5 Millionen aus. Der Grund dafür sind Steuerzuschüsse.

Im November ist es ebenfalls zu warm, und die Positivmeldungen reißen nicht ab. Das Plus liegt jetzt schon bei 60 Millionen. Politiker sprechen von einer reformbedingten Trendwende. Allerdings schaue die Zukunft nicht rosig aus – da werden die Defizite wieder astronomische Höhen erreichen. Von 700 Millionen Minus wird gewarnt, und das schon bald.

Der Jänner zieht ins Land, und ist, anders als seine Vorgängermonate, zu kalt. Das Ergebnis der Kassen für 2009 liegt bei plus 145 Millionen.

Innerhalb von acht Monaten von minus 130 auf plus 145 Millionen Euro! Hängen die Prognosen mit dem Wetter zusammen?

Man kann einwenden, dass es bei den Kassen um etwa 14 Milliarden Euro geht und die Prognosen nur im Promillebereich schwanken. Das stimmt, aber warum aber soll man sie dann medial so verbreiten, wenn sie ohnehin nichts sagen?

Der Grund für diese Zahlen-Spielereien ist woanders zu suchen.

Die Prognosemodelle der Kassen sind (oder waren es wenigstens – sie sind streng geheim!) so dermaßen simpel, dass sie nie realitätsnahe Werte ausspucken können. Im Wesentlichen wird einfach ein Drei-Jahres-Trend nach vorne gerechnet.

Wäre Gesundheitsökonomie doch nur so simpel – ist sie aber nicht.

Will man wirklich gestaltend und nachhaltig vorgehen, und aussagekräftige Prognosemodelle entwerfen, muss man sich ein bisschen mehr anstrengen. Und dafür braucht es Epidemiologen, Demographen und Versorgungsforscher, die nichts anderes tun als sich zu fragen, wie es wirklich aussehen wird! Zwar könnte man meinen, dass es bei den vielen Kassen-Mitarbeitern jemanden gäbe, der das könnte und machte, aber nachdem doch die meisten dort mit Leib und Seele Gewerkschafter sind, die nicht gestalten sondern verhandeln wollen, ist das nicht der Fall. Und da liegt der Wurm.

Die Zahlen dienen nur dazu, Verhandlungen zu führen, sei es mit Politikern oder Kammern. Dass am Ende die Prognosen von der Realität nur gering abweichen, hängt genau damit zusammen – es wird im Verhandlungsweg retrograd kalibriert. Fehlt Geld, dann erhöht man Beiträge (getarnt als Harmonisierungen) oder erhält Steuergelder (bereits ein Drittel der Einnahmen der Kassen stammen aus Steuern), also Einnahmen, um die „drohenden“ Defizite zu decken. Je höher die Defizite, desto höher die Einnahmen. Wenn es sich trotzdem nicht ausgeht, dann verdrängt man über das Honorar- und Planstellensystem der Kassenärzte solange Patienten in Spitäler, bis es sich wieder ausgeht. Und so passt es ins Bild, dass, seit die Kassen nur mehr Pauschal in die Spitäler einzahlen (1995), die Zahl der Kassenärzte nicht verändert wurde – trotz demographischer und epidemiologischer Veränderungen!

Kassen-Prognosen sind also nicht am Patienten ausgerichtet, sondern um den Machtspielchen zwischen Gewerkschaften, Politikern und Kammern zu dienen. Ernsthafte Prognosen braucht man dazu nicht, sie sind sogar hinderlich.

Und schon jetzt kann ich sagen, dass es nie zu dem prognostizierten Defizit von 700 Millionen Euro kommen wird, das wird die eine oder andere Steuer- oder Beitragserhöhung schon verhindern – ganz ohne Reform.

Dieser Artikel wurde im Februar 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

In Kärnten wird es beginnen

16. Februar 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Obwohl klar ist, dass Spitäler für Länder unfinanzierbar werden, sind sie an Reformen nicht interessiert – noch können sie ja beim Personal sparen.

Wir schreiben das Jahr 20xy.

Frau M. wird stationär aufgenommen. Die Krankheit, wegen der sie aufgenommen wird, wird außerhalb von Österreich seit langem ambulant behandelt. Anders hierzulande, denn hier gilt es, Patienten aufzunehmen, um zu beweisen, dass jedes Bett und jedes Spital nötig ist.

Nach zwanzig Minuten, die Frau M. neben „ihrem“ Bett stehend zugewartet hat, kommt eine sichtlich mürrische Krankenschwester. Es ist erst halb neun, und Frau M. ist heute die sechste Aufnahme. Da drei Kolleginnen vor Monaten das Handtuch geworfen haben und die Politik bei Nachbesetzungen seit 2010 auf der Bremse steht, wird die Arbeit heute im Schnitt von zwanzig Prozent weniger Schwestern geleistet, als noch 2009. Das wirkt sich halt auf die Umgangsformen aus. Frau M. nimmt es hin, schließlich weiß sie, dass unser Gesundheitssystem das beste ist; folglich muss es überall auf der Welt schlechter sein, denkt sie bei sich.

Kurz vor zwölf kommt eine Ärztin. Ihre Augenringe sind tief und schwarz. Frau M. empfindet spontan Mitleid. Im Gespräch erfährt sie, dass seit 2010 zwei Stellen unbesetzt sind. Wenn alle gesund sind, gehe es sich gerade aus. Aber seit einer Woche ist ein Kollege krank und eine Kollegin schwanger und dürfe keine Nachtdienste machen. Und so ist sie diese Woche bereits im dritten Dienst. Das Unfaire ist, so die Ärztin, dass die Chirurgie einen Stock höher genau so viele Ärzte hat wie ihre Abteilung, allerdings nicht einmal halb so viele Patienten. Eigentlich hätte die Chirurgie längst geschlossen werden können, aber die Politik konnte sich nie dazu durchringen.

Der Reigen dieser Entwicklung wurde Anfang 2010 in Kärnten eröffnet. Nach der Hypo-Pleite musste das Land sparen; auch bei Spitälern.

Anfangs wurde eine Strukturreform angekündigt. Man werde Spitäler nach dem Bedarf ausrichten, was auch bedeutet, Abteilungen, die nicht notwendig sind, zu schließen. Besonders witzig, aber zum damaligen Populismus passend, nannte der Finanzlandesrat als Beispiel für seine Reformideen die Schließung der Chirurgie in Mürzzuschlag. Als er das sagte, hatte die steirische Politik längst beschlossen, diese wieder zu eröffnen. Abteilungen zu schließen hat nie geklappt. Also war, von heute aus betrachtet, schon damals klar, dass die Strukturreform nie kommen wird.

Was kam, waren die Personalsparpläne. Weil jedoch neben Standort- auch Beschäftigungsgarantien ausgesprochen wurden, nützte man die natürliche Fluktuation. Damit hat es besonders jene Abteilungen getroffen, an denen hohe Fluktuation herrschte – also dort, wo hohe Arbeitsbelastung dazu führte, dass Mitarbeiter öfter gingen. Und genau dort wurde bei Nachbesetzung gezögert oder diese gar verhindert.

Aber Kärnten war nur der Anfang. Fast alle Bundesländer gingen den gleichen Weg. Heute finden vor allem kleine Spitäler kaum mehr Ärzte, die bereit sind, eine Spitalskarriere anzustreben – alle wollen so rasch wie möglich raus, um sich als Wahlärzte (nicht als Kassenärzte!) zu versuchen. Die Ausbildung von Ärzten ist damit kaum mehr zu bestreiten. Beim Pflegepersonal ist es nicht besser. Diplomiertes Personal bleibt nicht einmal mehr fünf Jahre im Job. Die Spirale dreht sich und die Personalmisere wird immer schlimmer.

Aber das Schöne ist, dass wegen guter Medienarbeit die Bevölkerung davon nichts mitkriegt und Gott sei Dank eine Strukturreform im besten aller Gesundheitssysteme vermieden werden konnte.

Dieser Artikel wurde im Februar 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Frau Doktor, Sie sind immer noch da?

9. Februar 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Spitalsärzte leisten nicht nur enorme Wochenarbeitszeiten, die Dauer ihrer Dienste ist für immer mehr Patienten unvorstellbar – und gefährlich.

Hat ein Spitalsarzt Dienst, bedeutet das, morgens anzutreten und bis zum nächsten Tag zu arbeiten, 24 Stunden Minimum. In einigen Spitälern endet der Dienst tatsächlich „schon“ nach 24 Stunden, die Mehrheit arbeitet aber nach wie vor etwa 30 Stunden am Stück, auch 48 sind keine Seltenheit.

Während der Nacht besteht Bereitschaft, diensthabende Ärzte dürften also schlafen – theoretisch. Denn durch das steigende Patientenaufkommen nimmt auch die Arbeit in der Nacht zu. Es ist keine Seltenheit, dass Ärzte erst um zwei Uhr morgens Abendessen. Ebenso passiert es laufend, dass ein Diensthabender gar nicht zum Schlafen kommt oder stündlich geweckt wird. Selbst in einer „ruhigen“ Nacht beginnt diese nicht vor eins und endet spätestens um halb sechs. Und dann wird „munter“ weiter behandelt.

Ärzte sind sich bewusst, dass sie nicht „munter“ sind. Das führt zu immer höher werdendem Druck, den sie auf sich selbst ausüben. Und so haben Ärzte im Dienst selbst beim Schlafen erhöhten Blutdruck und Puls. Eine Ärztin erzählte mir, sie würde wie ein Wachhund schlafen – schließlich darf man das Telefon nicht „überhören“.

Es ist bewiesen, dass nach 17 Stunden Dienst die Reaktionszeit der mit einem Alkoholspiegel von 0,5 Promille entspricht. Einem Autofahrer nimmt man den Führerschein weg, wenn man ihn fahrend erwischt, ein Arzt hingegen arbeitet so noch mindestens sieben Stunden weiter. Und tatsächlich fühlen sich viele nach einem Dienst „wie betrunken“ und vermeiden es, sich ins Auto zu setzen. Einer Ärztin wurde einmal abgeraten, nach 27 Stunden Dienst mit eineinhalb Stunden Schlaf mit dem Rad nach Hause zu fahren – aus Sicherheitsgründen. Laut dem Arbeitszeitgesetz für Ärzte, das diesen Wahnsinn ermöglicht, hätte sie aber noch Patienten behandeln dürfen: 48 Stunden am Stück sind ebenso legal wie eine Wochenarbeitszeit von 72 Stunden. Bis zu 8 Dienste pro Monat sind erlaubt, was bedeutet, fast jede dritte Nacht im Spital zu verbringen. Das ist so, als ob man jeden dritten Tag auf einen Ball geht, ohne jemals richtig auszuschlafen! Und trotz dieser großzügigen Regelung, werden die Dienstzeiten oft überschritten.

Die meisten Ärzte – inklusive ihrer Familien – leiden darunter, sind jedoch finanziell davon abhängig. Die Entlohnung der Dienste macht mindestens 30 Prozent des Gehalts aus. Aber selbst wenn es nicht auch ums Geld ginge, sie hätten gar keine Wahl, weil nur so viele Ärzte, vor allem Turnusärzte, angestellt werden, wie es das Arbeitszeitgesetz hergibt. Wenn dann Grippewellen oder Schwangerschaften „passieren“, muss das Gesetz halt übertreten werden.

Dass die Politik das zulässt, hängt damit zusammen, dass an allen Spitälern krampfhaft festgehalten wird. Und da heißt es sparen – am Besten bei Personalkosten. Würden wir weniger Spitäler haben und mehr Patienten ambulant behandeln, könnte man menschlichere Bedingungen schaffen – aber das ist undenkbar.

Wer im Spital liegt, soll nicht fragen „Frau Doktor, Sie sind immer noch da?“ – diese Frage ist zynisch! Außer vielleicht, man will von jemandem behandelt werden, der „betrunken“ ist.

Und nur um gleich zu reagieren, früher war es anders. Die Zahl der Patienten war deutlich geringer und, was wesentlicher ist, die Frauen blieben brav am Herd statt Ärzte zu sein, und die starken Ehemänner hielten, eine Perspektive vor Augen, tapfer durch. Tja, irgendwie ist so ein Bild genau so anachronistisch wie unser Spitalswesen.

Dieser Artikel wurde im Februar 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Wer verhindert eigentlich eine echte Gesundheitsreform?

2. Februar 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Wie in einem Feudalsystem werden Pfründe verteidigt und eine patientenorientierte Reform des Gesundheitssystems seit Jahrzehnten verhindert.

Schattenspiele waren in den letzten Tagen zu beobachten. Neben dem nicht einmal wahrgenommenem Aufstand der Jungärzte, die sich endlich (!) Gehör für eine bessere Ausbildung schaffen wollen, waren da noch die Kassensanierung und die Ärzte-GmbHs. Und inhaltlich, wenn auch mit deutlich geringerem medialen Interesse, wurde vom Hauptverband der „Masterplan Gesundheit“ für den Herbst in Aussicht gestellt; darin enthalten, die Ideen einer Spitalsreform und die Finanzierung aus einem Topf.

Der Herbst wurde aus zwei Gründen gewählt: erstens weil zuerst einmal alle (pseudo)streiten müssen, bevor sie verhandeln können. Und zweitens ist da noch der Finanzausgleich, der zwar erst 2013 aufgeschnürt werden sollte, doch die Länder so pleite sind, dass sie nach den Wahlen an ein Aufschnüren denken. Ob der „Masterplan Gesundheit“ auch die überfällige Kassenreform bedeutet, ist unklar – wahrscheinlich geht es jedoch nur um unser Geld, das neu verteilt und neu beschafft werden soll; also, ob Steuer- oder Beitragserhöhungen kommen. An eine echte Reform denkt wohl kaum wer.

Vielleicht ist es Zeit zu fragen, warum seit 40 Jahren keine echte Reform stattfindet und sie immer unwahrscheinlicher wird.

Ich behaupte, dass es immer mehr „Systemerhalter“ gibt, die einen Lebensstandard erreicht haben, den sie unter „normalen“ Umständen nicht erreicht hätten, sei es was ihr Einkommen, oder aber ihre Macht betrifft. Es sind die gesetzlichen Monopole, die sie dort hin gebracht haben und nicht Qualifikation oder der Bedarf nach ihrer Arbeitskraft.

Da wären einmal die Kassen-Obmänner und deren Stellvertreter, deren Jobs nur durch das komplizierte System entstehen. Eine Reform würde sie arbeits- und machtlos machen. Selbst viele der leitenden Angestellten in den 21 Krankenkassen sitzen vermutlich an Positionen, die weniger mit ihrer Kompetenz als mehr mit ihrem gewerkschaftlichen Hintergrund zu tun haben. Auch in Kammern, allen voran in Ärztekammern, definieren sich viele nur durch die Verworrenheit der Kompetenzstrukturen. Auf Seiten der Länder und Gemeinden gibt es haufenweise Mitarbeiter, die nur benötigt werden, weil es so viele Krankenhäuser gibt, an denen nur festgehalten wird, weil sie Spielwiesen für politische Postenbesetzung sind, von der Verwaltung angefangen bis hin zur Verteilung von Mediziner-Ausbildungsplätzen. Selbst bei den Primarärzten scheint es so, dass viel ihren Job nicht haben, weil sie die bestgeeigneten, sondern weil sie die politisch bestvernetzten sind.

Am Ende sind es aber trotzdem nicht mehr als vielleicht zwei tausend Personen, die bei einer echten Reform Position und Einfluss verlieren. Was ist das schon im Verhältnis zu den zehntausenden, deren Jobs durch die Wirtschaftskrise auf Dauer vernichtet wurden? Gar nichts! Alle anderen fast 500.000 Menschen, die für die Patienten und nicht das System arbeiten, würden bei einer echten Reform weiter benötigt, auch wenn die da oben so tun, als ob Kündigungslawinen drohten – ein reines Machtspiel. Denn, wenn man diese paar Tausend genauer betrachtet, dann stehen sie ganz oben in der Nahrungskette. Und dort werden sie alles tun, nur um eine Reform zu verhindern, die das Ende ihrer Macht bedeutet.

Und wer die Medien beobachtet, kann diese Spiel sacht erkennen. Denn warum berichten alle über Ärzte-GmbHs und Kassensanierung, niemand aber über das für Patienten wichtigere Thema der Ausbildung der Jungärzte?

Dieser Artikel wurde im Februar 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Lasst uns konkret werden

7. Januar 201015. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Als Anstoß für die Spitalsreformen 2010 will ich ein Tabu brechen und konkrete Spitäler nennen, die keiner braucht – Mögen die Spiele beginnen!

Bis zum 18. Jahrhundert gab es zwei Typen von Medizinern: die Chirurgen, die sich mit Kriegswunden beschäftigten, und die Ärzte, die aus der Untersuchung des Körpers und seiner Säfte auf Krankheiten schlossen. Mit dem Fortschritt kam es zu einer immer weiteren Spezialisierung. So zerfiel die Innere Medizin in zahlreiche Subdisziplinen, die sich entweder nur mit der Niere, der Lunge, oder dem Stoffwechsel beschäftigen. Die Chirurgen haben sich in Kinderchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Herzchirurgie, Lungenchirurgie etc. spezialisiert. Mittlerweile haben wir in Österreich 29 verschieden Fachärzte und viele Subspezialisierungen, in denen man erst ausgebildet werden darf, wenn man bereits Facharzt ist.

Der Vorteil dieser Spezialisierung erklärt sich selbst, der Nachteil ist, dass es kaum mehr möglich ist, den Zugang zu diesen Spezialisten gerecht zu gestalten.

In der unpolitischen Spitalsplanung, die hierzulande etwa 30 Spezialrichtungen berücksichtigt, wird versucht, festzulegen, welche Einzugsgebiete nötig sind, um die kleinsten gesetzlich erlaubten Abteilungen so vorhalten zu können, dass die Qualität einigermaßen gesichert werden kann; Einfacher ausgedrückt, wie viele Einwohner mindestens nötig sind, um genug Patienten für ein bestimmtes Fach erwarten zu können, damit die Spezialisten dort ihre Wissen nicht verlieren.

Für gynäkologische Abteilungen braucht man beispielsweise mindestens 80.000 Einwohner, für die Orthopädie 100.000, für die kleinste Allgemein-Chirurgie 60.000. Die Internisten kommen mit einem deutlich kleineren Einzugsgebiet aus. Eine einfache Abteilung für Innere Medizin ist schon ab 25.000 Einwohner machbar. All diese Zahlen gelten nur für Österreich mit seiner einzigartig hohen Krankenhaushäufigkeit. Würde man französische oder gar holländische Maßstäbe anlegen, müssten die Einzugsgebiete viel größer sein.

Allgemeine Akut-Spitäler müssen mindesten eine Abteilung für Chirurgie und eine für Innere Medizin vorhalten. Da eine Chirurgie wenigstens 60.000 Einwohner im Einzugsgebiet braucht, wäre sie limitierend. Ein Drittel der Akut-Spitäler hat ein kleineres Einzugsgebiet und daher tendenziell bereits ein Qualitätsproblem.

Natürlich darf man nicht vergessen, dass die Erreichbarkeit wichtig ist, aber Spitalsplanung ist immer eine Grätsche zwischen Qualität und Wohnortnähe. Ein heikler Weg, bei dem ich mich klar für die Qualität ausspreche. Und vergessen wir nicht, wir haben eine riesige Hubschrauberflotte und viele Rettungswägen.

Schauen wir uns die Einzugsgebiete der zehn kleinsten Spitäler an: Bad Aussee 14.527; Mittersill 19.508, Klosterneuburg 25.557, Güssing 27.319, Gmünd 29.401, Reutte 30.907, Tamsweg 33.290, Fürstenfeld 34.689, Mürzzuschlag 35.295, Lilienfeld 35.302.

Bei Fürstenfeld und Güssing muss man darauf achten, dass sie nebeneinander liegen; man könnte daher nur eines der beiden Häuser schließen. Reutte muss sich nach Deutschland orientieren – dort gibt es in Füssen und Pfronten Spitäler, die wegen der Grenzlage ebenfalls kaum fähig sind zu „überleben“. Ein Verbund über EU-Innengrenzen sollte machbar sein; denken wir an die Spitäler in Braunau und Simbach. Der Rest kann ohne die Versorgung zu verschlechtern geschlossen werden. Die Patienten könnten, meist über Landesgrenzen hinweg, und das ist das Problem, innerhalb von 40 Minuten (OHNE Blaulicht oder Hubschrauber!) im nächstgelegenen Spital versorgt werden.

Dieser Artikel wurde im Jänner 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Des Kanzlers Milliarde

16. Dezember 200912. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Bundeskanzler Faymann will eine Milliarde aus der Spitalsfinanzierung umwidmen. Dagegen sind die üblichen Verdächtigen, die Idee ist aber gut.

Angela L. (83) ist körperlich gar nicht so schlecht beisammen. Allerdings ist sie seit einem Sturz der festen Überzeugung, ihre Hüfte ist gebrochen. Davon kann sie niemand abbringen. Seither liegt sie meist im Bett. Um nicht auf die Toilette zu müssen, trinkt sie viel zu wenig. So ist sie regelmäßig vollkommen ausgetrocknet.

Ihr Neffe kommt seit Monaten zwei Mal täglich um zu helfen und die nötigste Pflege zu erledigen. Er bekniet sie, doch mobile Hilfe in Anspruch zu nehmen, was sie strikt ablehnt. Dafür ruft sie regelmäßig den Notarzt. In den letzten sechs Monaten war sie vier Mal im Spital. Nach dem letzten Aufenthalt hat sie dann mobile Hilfe akzeptiert. Allerdings hat das den weiteren Verfall nicht abfangen können. Neun Monate nach dem Sturz kam sie in ein Pflegeheim, dass sie bis zu ihrem Tod ein Jahr später nicht mehr verlassen hat.

Ähnliches passiert in Österreich jährlich bei Hunderttausenden alten Patienten. Rund 600.000 Spitalsaufenthalte (das sind etwa 25 Prozent aller Aufenthalte) sind entweder nicht nötig oder könnten aus medizinischer Sicht wenigsten deutlich kürzer sein. Rund drei bis vier Millionen Spitalstage entstehen so unnötigerweise, dafür braucht man mindestens 10.000 (20 Prozent aller) Spitalsbetten.

Statt jedoch Patienten während des Aufenthalts zu helfen, ihr eigenes Leben wieder selbst zu führen, erhalten sie den Spitalsvollservice, statt Rehabilitation kriegen sie hochtechnisierte Medizin, statt besser auf zu Hause vorbereitet zu werden, werden sie wie ein Pflegefall rund um die Uhr im Bett betreut. Im Grunde wäre für diese Patienten alles besser als ein Spital, und doch versorgen wir sie dort.

Die 10.000 Spitalsbetten kosten mindestens eine Milliarde Euro. Würden die Patienten auf speziellen Entlassungsabteilungen liegen, gäbe es ausreichend Kurzzeit- und Tagespflegeplätze, die wie Spitalsbetten als Sachleistung vorgehalten würden, würde die Versorgung der Patienten nur etwa 400 Millionen kosten, 600 Millionen weniger. Damit könnte man beispielsweise das Pflegegeld um 30 Prozent erhöhen, oder aber die mobilen Dienste wenigstens teilweise als Sachleistung zur Verfügung stellen, und das riesige Pflegeproblem deutlich mildern.

Wenn dem Kanzler vorschwebt, Bundesgelder aus der Spitalsfinanzierung in einen Generationenfonds zu verlagern, und er dabei an die Abstimmung zwischen Pflege und Spitälern gedacht hat, dann ist die Idee wohlfeil; und zudem realisierbar – theoretisch!

Aktuell kriegen die Spitäler etwa eine Milliarde Euro direkt aus dem Steuertopf. Der Kanzler könnte, wenn er die Regierung überzeugt, das Geld umwidmen. Er könnte eine bundessteuerlich kofinanzierte abgestufte Versorgung zwischen Spitälern und Pflege anstoßen und die unmenschliche Schnittstelle zwischen der Spitals- und der Pflegewelt menschlicher gestalten.

Allerdings ist die Umschichtung von so viel Geld keine leichte Aufgabe. Es würde bedeuten, dass großflächig Spitalsabteilungen umgewidmet oder sogar geschlossen werden müssten. Ob da die Bundesländer, ohne die es dank Föderalismus nicht geht, mitgehen, ist fraglich. Die Ärztekammer hat bereits ihr Njet eingelegt. Und wenn ich mir die zuständigen Minister (Finanz und Gesundheit) anschaue, dann wage ich zu zweifeln, ob selbst bei einem leisen Nein von Ländern oder Sozialpartnern ernsthaft Schritte angedacht werden.

Also wird es bleiben wie es ist: unmenschlich, teuer aber das „Beste der Welt“.

Dieser Artikel wurde im Dezember 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Die Zwergenspitäler

1. Dezember 200912. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Nachdem Bad Aussee seine „systemrelevante“ Chirurgie behalten darf, wollen die Mittersiller ihre Geburtsstation retten – ein Wahnsinn.

Und wieder probt ein Spital den Aufstand. Nachdem die vollkommen unnötigen Chirurgien in den steirischen Dörfern Bad Aussee und Mürzzuschlag „gerettet“ wurden, regt sich jetzt Widerstand gegen die Schließung der Geburtsstation im salzburgischen Mittersill.

Und wie üblich wird die Diskussion in einer Art und Weise geführt, die erschreckend ist. Leserbriefe werden veröffentlicht, in denen der Volkszorn zum Ausdruck kommt, das Leichentuch hängt vor jeder Tür und Fehlinformationen werden – wie für Propaganda üblich – dazu verwendet, der Bevölkerung Angst zu machen.

Aber es ist ja auch nichts anders zu erwarteten. Immerhin wurde seit Jahrzehnten jede Sachpolitik dem Populismus geopfert.

Aber bleiben wir einmal kurz bei den nicht sehr beliebten Qualitätsfakten.

In Mittersill – und damit das klar ist, es ist ein Synonym für alle Zwergenspitäler, die so gern Riesen wären – gibt es etwa 150 Geburten pro Jahr. Schon heute müssten alle Risikogeburten in größere Spitäler überwiesen werden. Die Regeln, welche Risken in den kleinsten Geburtsstationen eingegangen werden dürfen, wurden zum Wohl der Kinder und Mütter (also eine Qualitäts-, keine Kostenfrage!) strenger, sodass es zukünftig vielleicht noch 100 Geburten vor Ort geben könnte.

Dank moderner Medizin sterben nur etwa fünf Kinder pro 1.000 Geburten bei der Geburt Da Mittersill keine Risikogeburten hat, sollte die Sterblichkeit noch niedriger liegen; vielleicht so bei zwei? Das aber bedeutet, dass nur alle fünf Jahre ein Kind sterben sollte; also sehr selten. In den großen Geburtstationen, in denen mehr als 1.000 Geburten pro Jahr vorkommen und die auch Risikogeburten durchführen, da werden pro Jahr gleich mehrere Kinder sterben. Und weil eben Populismus vor gar nichts zurückschreckt, wird dieses Faktum gerne dazu verwendet, darzustellen, dass Klein Oho ist.

Dieses Spiel mit Zahlen ist zynisch. Denn die Wahrheit schaut anders aus. Überall wo richtige Studien und nicht politische Wunschkonzerte durchgeführt wurden, wird festgehalten, dass in Spitälern mit weniger als 500 Geburten pro Jahr die Kinder vier mal häufiger sterben, als in Spitälern mit mehr als 1.000 Geburten. Zwergenspitäler sind also alles andere als Oho!

Es gäbe gute Qualitätsgründe, dass diese kleinsten Geburtsstationen aus der Versorgung genommen werden. Das Problem ist, dass es die Politik seit Jahrzehnten nicht der Mühe Wert gefunden hat, über Qualität zu reden, sondern lieber jedem erzählt hat, dass alle überall und immer auf allerhöchstem Niveau versorgt werden. Und so kann sie also gar nichts anderes, als eine Kostendiskussion führen, wenn sie irgendeinen Zwerg schließen will. Kein Politiker würde sich trauen, die Wahrheit auszusprechen: In den vielen viel zu kleinen Spitälern kann gute Qualität nicht aufrecht erhalten werden!

Die Politik nimmt lieber in Kauf, von der Bevölkerung als Kaputtsparer tituliert zu werden. Das mag vielleicht die eine oder andere Stimme kosten, aber die Option, andere Zwergenspitäler am Leben zu lassen, bleibt erhalten. Und um nichts anderes geht es ja schließlich. Das Patientenwohl ist doch jedem egal!

Wenn ich im oberen Pinzgau eine Frau kennte, die noch Nachwuchs zu erwarten hat, ich würde sie anflehen, einen Bogen um Mittersill zu machen und das 30 km entfernte Zell am See oder das 40 km entfernte St. Johann anzufahren. Denn lebende Kinder wären mir die paar Kilometer wert!

Dieser Artikel wurde im Dezember 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Spitalskostenexplosion?

24. November 200912. März 2012 ~ Ernest Pichlbauer

Dass die Spitalskosten steigen, ist weniger dramatisch als die Halbwahrheiten, die man rundherum hört – nur Nebelwerfer, wohin man auch schaut!

2008 haben die Spitäler 10,4 Milliarden Euro gekostet, um über eine Milliarde mehr, als noch 2006 – eine Steigerung von 12 Prozent. Die Inflation hat sechs Prozent betragen und kann nicht als Ausrede dienen.

2006 ist übrigens deswegen ein wichtiges Jahr, weil seit dem die Gesundheitsreform von Ex-Ministerin Rauch-Kallat in Kraft ist. Diese Reform hat den Ländern mehr Spielraum in der Gestaltung der Spitalslandschaft gegeben, damals in der Hoffnung, die Länder würden vernünftige Reformen umsetzten. Dem war und ist nicht so, wie man an den Steigerungen erkennen kann.

Einige Länder sind ganz besonders betroffen, allen voran Niederösterreich, das bereits zum zweiten Mal in Folge rund zehn Prozent teurer geworden ist. Seit alle Spitäler dem Land gehören, explodieren dort die Kosten. Auch, wenn die Politik nicht müde wird zu erzählen, dass die Zusammenfassung aller Spitäler in der Hand eines einzigen Landesrates enorme Einsparungen gebracht haben soll, realiter kosten diese das Land so viel Geld, dass es schwierig wird, ein Budget zu erstellen.

Aber auch in Oberösterreich gehen die Kosten offenbar nur mehr gerade nach oben (14 Prozent in zwei Jahren). Auch hier wurde angeblich eine Spitalsreform umgesetzt, die viele Millionen Euro eingespart haben soll.

Nun, da niemand die Einsparungen überprüfen kann und komischerweise die Kosten explodieren, ist wenigstens Skepsis an den politischen Aussagen anzubringen. Und da offenbar auch die politische Kaste erkennt, dass die supersimplen Milchmädchenrechnungen nicht mehr überzeugend klingen, hat man sich etwas Neues zu Recht gelegt:

Die Kostenexplosion sei die Folge massiver, aber vor allem notwendiger Modernisierungsinvestitionen! Begonnen hat den Reigen vor einem Jahr Niederösterreich, vor wenigen Monaten hat sich Oberösterreich diesem Mantra angeschlossen und zuletzt nun auch das Gesundheitsministerium selbst.

So ist das aber definitiv nicht wahr, und das Wissen die Herren. Einmal abgesehen, dass diese Modernisierungen oft nur Behübschungen für Dutzende Millionen Euro sind, steigen nur die Betriebskosten, in denen nach dem Gesetz Investitionen nur kaum enthalten sind (enthalten wären Geräte, die jedoch über die Abschreibung auf viele Jahre aufgeteilt werden). Die Steigerungen sind daher auch nicht durch Investitionen zu erklären, sondern nur durch den Betrieb.

In Wahrheit sind es (Landtags)Wahlzuckerl, die heute süß schmecken, aber morgen bittere Pillen sind. Es ist die Großmannsucht und jegliches Fehlen von Verantwortung für unsere Zukunft, die die Kosten nach oben ziehen. Den Landespolitikern ist es egal, was Ihre Spielwiesen kosten, denn sie sind ohnehin bereits pleite. Weil aber ein Land nicht wirklich pleite gehen kann, warten alle und vollkommen ruhig auf den Bund. Der hat schon die Kassen gerettet, soll er auch die Länder retten. Doch woher nimmt der Bund das Geld?

Spätestens 2012 dürfen wir mit saftigen Steuererhöhungen rechnen. Statt eine Spitalsreform anzugehen, ist es doch viel leichter, Halbwahrheiten zu erzählen und uns zur Kasse zu bitten. Und wenn dann die Steuererhöhungen zu verkaufen sind, werden die gleichen Politiker, die uns heute mit Halbwahrheiten abspeisen mit ähnlichen Halbwahrheiten erklären, dass die Erhöhung notwendig ist. Wir werden es wieder schlucken – weil es uns eh auch nicht mehr interessiert.

Dieser Artikel wurde im November 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.