Die Konkretisierung der Gesundheitsreform – Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen des ÖSG – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, anhand derer der Aufbau der integrierten Versorgung gemessen werden kann. Dezentral – also in den 32 Versorgungsregionen – sind diese unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, angedacht, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben.

Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen? (aber wird es wohl nicht, betrachtet man die Fortschritte der Verhandlungen)

 

Betrachten wir Patienten mit Herzinsuffizienz

Prävalenz

Die Prävalenz des chronischen Herzversagens (Herzinsuffizienz HI) ist wenig erforscht, national wie international gibt es kaum schlüssige Daten. Hintergrund ist die nicht einfache Diagnostik und die lange beschwerdefreie Krankheitsphase[1]. Die europäische Kardiologengesellschaft ESC gibt beispielsweise europaweit 28 Mio. HI-Patienten an, der Österreichische Herzverband geht aber nur  von 14 Mio. aus.

Die für Österreich, meist in Fachzeitschriften ohne Peer-Review-Verfahren oder Tageszeitungen, kolportierten Daten reichen von 160.000 über 200.000 bis zu 250.000 oder gar 300.000. Wie unschlüssig die Zahlen sind, lässt sich anhand einer Aussendung[2] zum Herzschwächetag (11. Mai) 2013 erkennen. Kardiologe Christian Ebner (Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Leiter der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft ÖKG) gibt darin an, dass 1% der 45 bis 55 jährigen und 10% der 80jährigen Bevölkerung an HI leiden. Insgesamt geht er von 300.000 Patienten aus.

Nachgerechnet bedeutet das, dass bei den 45 bis 55 jährigen etwa 15.000 und bei den über 80jährigen etwa 45.000 HI-Patienten gibt. Zusammen also etwa 60.000. Damit müssten in der Gruppe der 56 bis 79 jährigen 240.000 Patienten zu finden sein – das würde einer Prävalenz von 12% entsprechen, also höher liegen, als bei den über 80jährigen – das ist nicht plausibel.

Legte man statt den 300.000 die niedrigsten Schätzungen zu Grunde – also etwa die Angaben des Herzverbandes – dann betrüge die Prävalenz in der Gruppe zwischen 56 und 79 etwa 5% – ein Wert, der mit internationalen Schätzungen eher einhergeht. Denn, in der wissenschaftlichen Literatur wird allgemein angenommen, dass bei der derzeitigen Demographie etwa 3% bis 4% der Bevölkerung über 45 Jahre an einer therapiebedürftigen HI erkrankt sind, aber nur bei etwa der Hälfte der Patienten die Erkrankung auch zu Symptomen und damit zur Behandlung führt.

Wie auch immer, man erkennt, dass es kaum valide Aussagen zur Prävalenz in Österreich gibt und diese zwischen 4% und 9% (!) der Bevölkerung über 45 schwanken.

Nimmt man arbiträr an, dass 1% der 45-55 Jährigen, 5% der 56-79 jährigen und 10% 80 – 89 jährigen und 20% der über 90 jährigen an HI leiden, ergäben sich folgende Quantitäten für das Jahr 2011 (in Summe ca. 160.000 HI-Patienten; entspricht etwa 4,3% der Bevölkerung über 45 Jahre)

 

 

Versorgung

Wissen wir schon nicht genau, wie viele HI-Patienten es gibt, wissen wir noch weniger, wie sie versorgt (Versorgung heißt nicht Behandlung – dass muss immer wieder betont werden) sind:

Es ist zu vermuten, dass wohl etwa 50% der Patienten gar nicht wissen, dass sie krank sind. Ein systematisches Screening, um diese Patienten zu finden ist nicht zielführend, ein opportunistisches Screening[3] könnte hilfreich sein. Wenn aber 50% unbekannt sind, bedeutet im Umkehrschluss, dass, je nach dem, welche Prävalenz man nun annehmen will, wohl etwa 80.000 HI-Patienten bekannt sind und daher auch entsprechend versorgt sein sollten. Ob diese Patienten adäquat versorgt sind, dass allerdings ist kaum bekannt.

Dabei ist es gerade die leitliniengerechte[4] Langzeit-Versorgung das Um und Auf. Und selbst in Ländern, die auf Grund geringerer Fragmentierung ihres Gesundheitssystems deutlich fähiger sind, auf chronisch kranke Patienten zu reagieren, ist der Abstand zwischen der reale Versorgungssituation und der leitliniengerechten Versorgung ein Thema[5]. Nur eine leitliniengerechte Versorgung – und hier geht es vor allem um die richtigen Medikamente zur richtigen Zeit – wird jenen Benefit erzeugen, den Studien versprechen. Weicht man davon ab, bleiben rasch nur die unerwünschten Nebenwirkungen. Es gibt kaum eine chronische Erkrankung, bei der deutlicher belegbar ist, dass Leitlinien und Therapietreue wichtig und effektiv sind.

Auch in Österreich nimmt man diese nunmehr sicher 10 und mehr Jahre alte Erkenntnis zur Kenntnis und beginnt auch von offizieller Seite (hauptsächlich Kassen, aber tlw. auch Länder) Daten zu sammeln, wie die Versorgung der Patienten funktioniert. Einer aktuellen, noch nicht veröffentlichten, versorgungswissenschaftlichen Studie[6] ist zu entnehmen, dass weniger als die Hälfte der in Behandlung stehenden Patienten wirklich jene Medikamente erhalten, die leitliniengerecht nötig wären.

 

 

Abb.1: Beobachtungszeitraum: Apr 2006 – Jun 2010; Verordungsrate (%): ACEI/ARB 76.4; ß-Blocker 67.7; Ald.-Ant. 47.2; Diuretika 87.8; Glycoside 26.9.; Quelle: Hauptverband: Unterlage zum Hintergrundgespräch „Herzinsuffizienz“ am 18. März 2013 nach M.Wolzt:“Influence of quality of primary care on outcome for heart failure“

 

Die Folge dieses Gaps zwischen der richtigen Behandlung zur richtigen Zeit und der Realität führt zu einer erhöhten frühzeitigen Sterblichkeit – auch bei uns (entspricht mehreren 10.000 verlorenen Lebensjahren!)! Und da die Studie durch den Hauptverband durchgeführt wurde, ist der „Pharma-Bias“, den man bei solchen Ergebnissen gerne unterstellt, nicht angebracht.

 

Abb2.: The influence of drug adherence and medical care on survival.ˆBest medical care = adherence to a combination of ACEI/ARB + ß-blocker + Ald.-Ant. (medication group 3) and mean medical service items per quarter of a year > 2.25; n=580 Least medical care = non-adherence to ACEI/ARB, BB, or AA (medication group 0) and mean medical service items per quarter of a year < 2.25; n=3922; Comparison between groups: p<0.001;

Quelle: Hauptverband: Unterlage zum Hintergrundgespräch „Herzinsuffizienz“ am 18. März 2013 nach M.Wolzt:“Influence of quality of primary care on outcome for heart failure“

 

Nimmt man diese und andere Zahlen aus Österreich[7], um sie international zu vergleichen[8], wird schnell klar, dass die leitliniengerechte medikamentöse Versorgung als sehr schlecht einzustufen ist. Im Grunde erhält in unserem Versorgungssystem nur eine Minderheit (vielleicht 25%) die nötige Therapie. Das ist nicht weiter verwunderlich, da eben die Versorgung in den letzten Jahrzehnten kaum betrachtet wurde, sondern der Fokus nur auf der Behandlung liegt.

HI-Patienten, die von sich aus keine entsprechende Compliance mitbringen (oder von einem Arzt betreut werden, der sich nicht an die Leitlinien hält), fallen da sehr schnell aus der Versorgung und damit aus der richtigen Behandlung – und das trifft in der Regel sozioökonomisch niedrigere Schichten. Und als ob das nicht reichte, über die Nicht-medikamentöse Versorgung, wie z.B.: Herztraining, das als Therapie ebenfalls hoch wirksam und effizient ist[9], also bei niedrigeren Behandlungskosten mehr Lebenszeit und höhere Lebensqualität erzeugt, sind überhaupt keine validen Daten verfügbar. Klar ist aber, dass die Wirksamkeit Nicht-medikamentöse Versorgung noch selektiver von der Compliance abhängig ist; die Folge ist klar eine 2-Klassen-Medizin!

Ein wesentliches Instrument, die Zahl der leitliniengerecht versorgten Patienten zu erhöhen, ist die Einführung von Behandlungsregistern[10]. Diese Register zeigen den behandelnden Ärzte rasch, wie die Therapie anschlägt, ob sie geändert werden soll und ob sie leitliniengerecht ist. Dieses Wissen führt in weiterer folge zu einer erheblich verbesserten Versorgung. Behandlungsregister bieten den behandelnden Ärzten jenes Feedback, dass für die Versorgung chronischer Krankheiten sehr wichtig ist.

Die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der ÖKG hat das 2006 erkannt und das internetbasierte Herzinsuffizienz-Register- (HIR-) Austria[11]  eingerichtet, mit dem festen Ziel, die Versorgungslage der HI-Patienten und den Umsetzungsgrad der Leitlinien zu verbessern.. Betrachtet man die letzen Medlungen[12], dann ist der Versuch als gescheitert zu betrachten. Mit Stand Jänner 2013 sind 4.619 Patienten erfasst, also vielleicht 6% aller bekannten HI-Patienten. Und die Auswertungen des Registers[13], zeigen die schlechte Versorgung sogar jener Patienten, die registriert sind, obwohl diese wohl einer positiv-Selektion unterworfen sind, und besser versorgt werden, als die tausenden Nicht-Registrierten.

Neben der Compliance der behandelnden Ärzte zur leitliniengerechten Versorgung ist seit langem bekannt, dass die Adherenz der Patienten wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat. Daher werden schon seit vielen Jahren strukturierte (v.a. mobile und zunehmend auch telemedizinisch unterstützte) Versorgungskonzepte, also Disease Management Programme, durchgeführt, in denen der Patient begleitet wird. Die Wirksamkeit (bessere Überlebenschance und höhere Lebensqualität) und Kosteneffizienz dieser Programme steht schon seit Jahren[14] fest. Auch in Österreich ist das seit langem bekannt, wie die breite mediale Reaktion auf die Präsentation der Ergebnisse des „European Heart Failure Survey“ in den letzten 10 Jahren zeigt. Alleine die Reaktion des Gesundheitssystems war bisher …. weniger breit.

Und weil die Erfolge intensivierter Betreuung durch strukturierte Versorgung so beeindruckend sind, lassen sich diese auch hierzulande verifizieren. Entwickelt wurden 2003 das „Tiroler Modell“[15] (Hausbesuche durch HI-Pflegekraft), und 2006 das „Kremser Modell“[16] (telefonische Betreuung durch HI-Pflegekraft) – beide Programme wurden evaluiert und erwiesen sich, erwartungsgemäß, als effektiv und kosteneffizient. Eingeführt wurde allerdings nur das (spitalszentrierte) Kremser Modell und auch nur in Teilen Niederösterreichs. Daneben gibt es freiwillige, meist von Spenden abhängige, regional Initiativen wie das Kardiomobil in Salzburg (dem „Tiroler Modell“ ähnlich).

Aktuell werden neue Technologien in die Langzeitversorgung eingebracht und immer stärker auf  Telemedizinische Leistungen[17] gesetzt – erfolgreich; daher werden diese auch in Versorgungsleitlinien[18] eingearbeitet. Auch bei uns findet man – in der Regel industriegetriebene – Initiativen, die die telemedizinische Betreuung von HI-Patienten über Mobil-Telefon („Smartphone“) und „Near Field Communication“-Technologie“ einführen wollen. Wann und ob es auch zur Einführung kommt, gilt abzuwarten. Dass die meisten dieser Tele-Gesundheitsdienste effektiv und kosteneffizient sind steht jedenfalls fest[19].

In der internationalen Literatur werden als Surrogatparameter für die Versorgungsqualität mehrere Parameter gemessen. Dazu gehören: Spitalsmortalität, 30-Tage-Mortalität, 30-Tage-Wiederaufnahmerate, Aufenthaltsdauer, aber auch die Krankenhaushäufigkeit (KHH). In wie weit diese Parameter wirklich aussagekräftig sind, wird aktuell diskutiert[20]. Die Versorgungssituation der HI-Patienten dürfte besser abgebildet werden, wenn die Gesamtlänge aller Aufenthalte pro Patient (Episodenbezogene Messungen) gemessen und beobachtet wird.

In Österreich werden keine der genannten Parameter strukturiert oder im Rahmen von regelmäßigen Beobachtungsstudien erhoben, daher ist es eigentlich unerheblich, was die Versorgungswissenschaft aktuell diskutiert. Im internationalen Vergleich ist nur klar, dass wir wieder durch eine hohe KHH auffallen. Auch wenn man mit diesen Zahlen sehr vorsichtig sein muss (die Vergleichbarkeit der Daten ist nicht sicher gegeben), dürfte die KHH in Schottland bei 130 Aufnahmen pro 100.000 Einwohnern liegen, in Schweden sind es 200, in Südtirol 260, in Österreich 280. Die Deutschen liegen mit 350 (weit) vor uns.

Allerdings ist zwischen den Bundesländern ein erheblicher Unterschied zu beobachten.

 

 

Abb1: STATISTIK AUSTRIA, Spitalsentlassungsstatistik. – Erstellt am 19.11.2012.;Spitalsentlassungen 2011 aus Akutkrankenanstalten nach Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Aufenthaltsdauer und Wohnbundesland; ohne 0-Tages-Aufnahmen– Österreich; eigene Darstellung

Warum Vorarlberg eine sehr niedrige KHH aufweist, ist nicht eruierbar. Weder die Zahl der Kassenärzte noch der Spitalsambulanzen lässt auf eine bessere ambulante Versorgung schließen. Auch eine demographische Erklärung ist nicht möglich. Ob es ein flächendeckendes Versorgungskonzept gibt, ist nicht erfahrbar. Ob das „Kremser Modell“, als auch das salzburger „Kardiomobil“ einen Niederschlag in den Zahlen finden – beide Flächen-Bundesländer liegen unter dem Bundesschnitt – kann nur vermutet werden. Für Wien könnte argumentiert werden, dass die Versorgungsdichte mit spezialisierten Ambulanzen eine bessere Versorgung ermöglicht – Aber, wie gesagt, mangels versorgungswissenschaftlicher Analysen, alles reine Spekulation.

 

Der Bundes-Ziel-Steuerungsvertrag und seine Jahres-Arbeitsprogramme

Der beschlossene Bundes-Zielsteuerungsvertrag (B-ZV) ist an Un-Konkretheit kaum zu überbieten (und wurde, obwohl es gesetzlich vorgeschrieben ist NICHT auf der Seite des BMG veröffentlicht). Nirgends findet sich ein Hinweis auf wirkungsorientierte oder umsetzungsorientierte Vorgaben, dafür aber sehr viel Absicht irgendwann einmal irgendetwas Konkretes machen zu wollen.

Um die Versorgung der HI-Patienten zu verbessern muss man auf die, aus dem B-ZV „ausfließenden“, Jahres-Arbeitsprogramme hoffen – wieder einmal hoffen! Anhaltspunkte, dass es möglich ist, was Konkretes zu machen, gibt es.

Vor allem im Artikel 6 des Vertrages kann man einiges heraus- oder aber hineinlesen. So soll es bis  Mitte 2014 konkrete Versorgungsaufträge und Rollenverteilung geben, die dann bis Ende 2016 umgesetz werden sollen (Art. 6.1.1.). Es sollen bis Mitte 2014 medizinisch begründet vermeidbare Spitalsaufenthalte identifiziert worden sein, und bis Ende 2015 differenzierte Empfehlungen zur Reduktion dieser Aufenthalte vorliegen (Art. 6.2.6.). Und für HI-Patienten ist auch Artikel 7 wichtig, in dem allgemein Projekte für Tele-Gesundheitsdienste beschrieben werden, die bis Mitte 2014 konkretisiert und ab Mitte 2015 (vorerst als Pilotprojekte auf Landesebene) umgesetzt werden sollen (Art. 7.2.3). Und schließlich Art. 8, in dem festgehalten wird, dass seitens des Bundes eine Beratungsstelle vorgehalten werden muss, die helfen soll, die umzusetzenden Maßnahmen so zu gestalten, dass sie versorgungswissenschaftlich sinnvoll, also evidenzbasiert sind (Art. 8.1.3). Unter diesem Aspekt könnte man auch die dringend nötigen Behandlungsregister auf Schiene zu bringen, für die man leider sonst keinen Ansatzpunkt im B-ZV findet.

Aufbauend auf den Worten (oder Wörtern?) des Vertrags, könnten Arbeitsaufträge für die konkreten Jahres-Arbeitsprogramme so aussehen:

Arbeitsprogramm: „Verbesserung der Versorgung von HI-Patienten“:

• Aufbauend auf international angewandten Versorgungsstandards (z.b.: „ESC Standards for delivering heart failure care“; „NICE Quality standard for chronic heart failure“ …) sind bis Mitte 2014 Rollenbilder der unterschiedlichen Versorgungsebenen definiert
• Die Rollenbilder sind so aufbereitet, dass auf Ebene der Versorgungsregionen, entsprechend der regionalen Besonderheiten (z.B. bereits existierende Initiativen, Hausarztdichte, Facharztdichte, Bevölkerungsdichte, Erreichbarkeiten etc.) Rollenbilder ausgewählt und angepasst werden können – bis Mitte 2015
• Alle nötigen Analysen und Konzepte zur Einrichtung dezentraler Telegesundheitsdienste (z.B. für das „Kremser Modell“ telefonische Betreuung durch HI-Pflegekraft) sind bis Mitte 2014 fertig gestellt. Die für die Umsetzung nötigen Ressourcen sind bis Mitte 2015 bereit gestellt.
• In der GÖG ist eine Beratungsstelle eingerichtet, die zu spezifischen Versorgungsfragen aus Versorgungsregionen eine Literaturrecherche durchführt um die Fragen evidenzbasiert beantworten zu können – Anfang 2014

 

Der Landes-Zielsteuerungsvertrag

Sollte es zu einem Arbeitspaket für HI-Patienten wie beschrieben kommen, dass natürlich in den Jahresarbeitsprogrammen der nächsten Jahre einfließen müsste (das Jahresarbeitsprogramm 2013 wird nicht Konkretes enthalten – können! Wahlkampf), könnten die Bundesländer beginnen zu arbeiten. Dabei geht es vor allem darum, die Betreuungsleistungen zu intensivieren. Konzepte müssen detailliert ausgearbeitet und in 9 Landes-Zielsteuerungsverträgen, abzuschließen mit dem Bund am 30. September 2013, eingearbeitet werden. Für HI-Patienten könnte das so aussehen:

Landesziel für (z.B.) Steiermark:„Verbesserung der Versorgung von HI-Patienten“:

• Eine Arbeitsgruppe pro Versorgungsregion ist eingesetzt, die eine IST-Analyse der Versorgungssituation (Rollenbilder und Versorgungsaufträge; existierende Initiativen, Hausarztdichte, Facharztdichte, Bevölkerungsdichte, Erreichbarkeiten etc ) erstellt hat– bis Mitte 2014
• pro Versorgungsregion sind im Einklang mit den Vorgaben des Arbeitspaketes der Bundeszielsteuerungskommission Versorgungskonzepte erstellt und Versorgungsaufträge definiert – bis Mitte 2015
• Pro Versorgungsregion wurden Teilnehmer für mindestens ein Pilotprojekt, dass Telegesundheitsdienste einsetzen will, rekrutiert und die Rahmenbedingungen für die Durchführung dieser Projekte fixiert – bis Ende 2014
• 100% der HI-Patienten, die aus einem steirischen Spital wegen Herzinsuffizienz oder einer Begleiterkrankung entlassen werden. sind ab Anfang 2015 im Herzinsuffizienz-Register- (HIR-) Austria eingetragen
• Die Ziele und Maßnahmen sind evidenzbasiert und orientieren sich an international erprobten Vorbildern

Jedenfalls verspricht die Reform, dass Ende 2016, die Rollenbilder von Selbsthilfegruppen über den Hausarzt bis zum spezialisierten Facharzt definiert wurden, die aktuelle Versorgungswirksamkeit der ambulanten Einrichtungen analysiert ist, Versorgungsaufträge fixiert wurden und Ressourcen existieren, Defizite auszugleichen, die Leistungsspektren abgestimmt sind, Betreuungskonzepte entwickelt und implementiert sind. Und damit alle Einrichtung so zusammenspielen wie die Konzepte es vorsehen, dass der Patient wirklich zum „Best Point of Service“ geleitet wird, die Leistungsanreize abgestimmt sind – aber es sind eben nur politische Versprechen.  Denn, das ist sehr viel echte Arbeit, weit weg vom Glamour der „großen Politik“. Ob unsere Entscheidungsträger dafür bereit sind? Der B-ZV ist nicht gerade ein Indiz dafür.