Monat: März 2011

Aussitzen – das gesundheitspolitische Credo

~ Ernest Pichlbauer

Nichts ist älter als die Zeitung von Gestern, nichts fürchten Politiker mehr als die Zeitung von Morgen – und so geht es darum, bis übermorgen durchzutauchen!

Wer erinnert sich an die Todesfälle, über die in einem vermutlich illegal unter Verschluss gehaltenen Qualitätsbericht zu lesen war; der aber durch das Enthüllungsbuch „Verschlusssache Medizin“ (Langbein 2009) bekannt wurde? Niemand; obwohl sich das Buch zig-tausend Mal verkauft hat, damals alle Zeitungen voll waren und sogar im Fernsehen diskutiert wurden.

Die Konsequenzen? Der Prüfarzt, der diese Qualitätsmängel im Auftrag des Landes Niederösterreich (im Wege ihr gehörender Unternehmungen) entdeckt und zu Papier gebracht hat, wurde gekündigt. Das war’s!

Die Staatsanwaltschaft, immerhin handelte es sich m. E. um Offizialdelikte (Körperverletzung, gewerbsmäßiger schwerer Betrug), die in diesem Buch beschrieben wurden, blieb stumm, kein Primararzt wurde zu Verantwortung gezogen, der oberste medizinische Vorgesetzte Dr. Griessner, der persönlich an der Unterdrückung des Berichts beteiligt war, fährt weiter mit Chauffeur auf Steuerkosten herum und der zuständige Landesrat Wolfgang Sobotka – naja, der darf offenbar eh alles!

Warum blieb das ohne echte Konsequenzen? Und das in einer Welt, wo andere wegen unkorrekter Dissertationen ihre Ämter verlieren?

Man muss aber gar nicht über Tote reden, um festzustellen, wie konsequenz-, nein, verantwortungslos die Gesundheitspolitik ist.

Nehmen wir den Österreichischen Krankenanstalten Plan ÖKAP 2001 (eine vom Bund erlassene, für Länder angeblich verbindliche Planungsgrundlage). Dieser ÖKAP wurde zwischen 1997 und 2001 verhandelt, mit dem Ziel der Umsetzung bis 2005. Großartig waren die Medienberichte über diese „Reform“. Als es 2005 darum ging, festzustellen, was davon Realität wurde, war nichts zu finden. Und als ein (mit Steuern bezahlter) Evaluierungsbericht auch noch genau das ergab, beschlossen die Ländervertreter denselben unter Verschluss zu halten – und zwar so streng, dass er nur elektronisch, auf einem gesperrten Server, mit je einem Passwort pro Bundesland, verfügbar war. Und weil 2001 ohnehin so weit zurücklag, und sich niemand erinnern konnte, wurde 2006 einfach eine neue Reform proklamiert – mit beinah dem gleichen, jubelnden Wortlaut wie 2001 – einst jubelte Staatssekretär Reinhard Waneck, diesmal Bundesministerin Maria Rauch-Kallat. Tja, und wenn ich den entsprechenden Rechnungshofbericht vom April 2010 über die Umsetzung der letzten Reform lese, dann war es auch diesmal nur Show!

Konsequenzen? Null! Und warum?

Medien, gerade, wenn sie wie heute von Presseförderung und Werbeeinschaltungen der öffentlichen Hand (sei es direkt, oder eben indirekt über Firmen, die hauptsächlich von Aufträgen aus Politikerhänden leben) abhängen, können einfach nicht in der Vergangenheit wühlen und ein Thema so lange spielen, bis es Konsequenzen gibt. Noch dazu in der undurchschaubaren Gesundheitspolitik, in der es sehr leicht ist, zu tarnen und zu täuschen. Also weiß jeder Politiker, egal wie schlimm oder gar kriminell seine Handlungen sind – er muss nur abwarten.

Jetzt stehen wieder Reformen an, beginnend in der Steiermark, Oberösterreich und Wien; und sie klingen wirklich groß (für hiesige Verhältnisse – im Norden Europas würde man dazu höchstens Anpassung sagen). Warum sollten sie diesmal den Boden berühren? So ganz ohne funktionierende Kontrolle! Wo doch klar ist, dass „nur Zwang und Not, nicht geschriebene Verträge und Verpflichtungen den Herrscher dazu treiben, sein Wort zu halten“ (Macchiavelli).

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Die Windschatten-Spitalsreform

~ Ernest Pichlbauer

Erdbeben, Tsunami, GAU in mehreren Atommeilern, Revolution in der islamischen Welt und EU-Vorgaben gegen Schuldenmacherei.

Getarnt durch globale Themen, gezwungen durch die EU, haben es (vorerst nur) Wien und Steiermark gewagt, eine größere Spitalsreform anzukündigen. Noch ist es Gerede und Papier; die Mühen der Ebene kommen aber. Der Widerstand wächst bereits und die Kampftruppen der Zwergen-Häuser haben sich schon in Stellung gebracht – das Halali wird zeigen, wie die Strecke aussieht.

Aber – ich hoffe, die Politik wird wenigstens eine Zeit lang durchhalten. Allerdings sind, will die Reform nachhaltig sein, zwei Phänomene zu bedenken!

Da sind einmal unverhofft auftretende Krankheitswellen.

Denken wir an Bad Aussee. Die dortige Chirurgie ist seit Jahrzehnten umstritten, da das Spital nur ein Einzugsgebiet von 15.000 Menschen hat (80.000 wäre das vernünftige Minimum). Als die Schließungsdiskussion 2008 am heftigsten war, wurde dort argumentiert, dass es 39 Blinddarm-OPs gegeben habe – zwei Drittel davon zeitkritisch! Wenn es nicht irgendeine, noch unbekannte, Krankheit gibt, die Blinddarmentzündungen auslöst, dann sollten es aber nicht mehr als 15 pro Jahr sein. Das wäre guter medizinischer Standard. Alles darüber ist möglicherweise medizinisch nicht wirklich indiziert (obwohl ich keine bewusste Falschindikation unterstellen will) und dient nur der Darstellung der eigenen Wichtigkeit.

Diese „Appendizitis-Endemie“ zeigt, werden Kürzungen oder gar Schließungen angekündigt, besteht die Gefahr der „Übertherapie“. Bei Spitälern bedeutet das zu viel stationäre Aufnahmen, bei Chirurgien zu häufige Operationen – mit all den negativen Konsequenzen, wie vermeidbare Komplikationen.

Und dann ist da noch das Kultur-Phänomen.

Als in einem großen Spital zehn von 270 interne Betten wegen Umbau gesperrt wurden, brach Chaos aus. Gangbetten, längere Aufenthalte und vermutlich auch Wartezeiten waren die Folge. Das hatte aber nichts damit zu tun, dass es objektiv zu wenig Ressourcen gab, sondern nur, dass die Kultur nicht auf eine Kürzung vorbereitet war.

Denn hinter der Belegung von Betten stehen viele Prozesse und unterschiedlichste Prozesseigner. Da sind die zuweisenden Ärzte, die, die in der Ambulanz über die Aufnahme entscheiden, die auf der Station arbeiten etc.; alle haben gelernt mit den vorhandenen Ressourcen auszukommen. Werden diese plötzlich weniger, dauert es, bis sich alle angepasst haben, sich also die Kultur geändert hat.

Eine solche Kulturänderung kommt nicht über Nacht und betrifft auch nicht nur das Spital. Soll es zu einer nachhaltigen Veränderung kommen, müssen sich alle in der Region, von den niedergelassenen Ärzten bis zu den nachsorgenden Strukturen der Pflege, ändern.

Zusammengefasst heißt das, dass im Rahmen einer Spitalsreform, beginnend ab dem Zeitpunkt der Ankündigung bis lange nach der Umsetzung, sich gegenseitig aufschaukelnde Phänomene zu erwarten sind. Diesen kann man nur begegnen, wenn erstens von Anfang an das Aufnahmeverhalten der betroffenen Spitäler genau kontrolliert wird, und zweitens die Prozesse auf allen Ebenen aktiv gesteuert werden. Passiert das unzureichend, wird es Gangbetten und längere Wartezeiten geben. Und genau das wird jenen in die Hände spielen, die eine Spitalsreform immer schon verhindern wollten.

Daher, nur wenn die Politik aktiv ist, hart bleibt, und langfristig denkt, wird sie das, was sie jetzt ankündigt, auch auf den Boden bringen. Hoffentlich bleiben die globalen Ablenkungen dafür lange genug erhalten.

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Das gesundheitspolitische Sprachgewirr

~ Ernest Pichlbauer

Gerne wird behauptet, wir hätten das beste Gesundheitssystem und argumentiert das beispielsweise mit den Erfolgen der Krebsbehandlung.

Abgesehen, dass die meisten Aussagen arbiträr sind, werden dabei Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem vermischt. Grundsätzlich gilt aber, dass die Behandlung eines Patienten nicht automatisch etwas mit seiner Versorgung und noch viel weniger mit dem System zu tun hat. Daher können Behandlungserfolge auch nicht direkt der Versorgung und schon gar nicht dem System zugesprochen werden. Gesundheitssystem, Versorgung und Behandlung sind, wiewohl systemisch miteinander verknüpft, verschiedene Ebenen.

Behandlung ist das, was in der Beziehung zwischen Patient und seinem Arzt (oder Gesundheitsprofessionisten) unmittelbar passiert.

Die beiden treffen sich aber nicht zufällig und grundlos. Hinter ihnen steht eine komplexe Logistik, die ein Treffen erst ermöglicht. Sei es, dass Trivialitäten wie Treffpunkt (Ordination, Spital etc.) und Finanzierung, aber auch komplexe Umstände, wie die Motivation der beiden vorhanden sein müssen. Beim Patienten ist letzteres scheinbar einfach, schließlich ist er krank. Aber auch da gibt es nicht triviale Fragen: Welche Schmerzen, Wege, Wartezeiten ist er bereit auf sich zu nehmen, um zum Treffpunkt zu gelangen? Welches Risiko (z.B.: Verlust der Selbstbestimmung) besteht, wenn er sich in diese, von Informationsasymmetrie geprägte, Beziehung, einlässt? Noch komplexere Fragen findet man beim Arzt. Schließlich wird von der Bezahlung bis zu den Arbeitsbedingungen alles Anreize darstellen, diese Beziehung in die eine oder andere Richtung zu steuern. All diese Fragen und Antworten gehören zur Versorgungsebene.

Und weil diese nicht im luftleeren Raum steht, schwebt darüber das Gesundheitssystem. Hier sollten die Fragen abstrakt sein: Was soll das System erreichen? Wie entwickle ich Ziele und wie messe ich sie? Und: Von wem nehme ich für wen das Geld?

Standortdiskussionen gehören nicht zu Systemfragen und Behandlungsfragen schon gar nicht. Im allgemeinen Sprachgewirr, wird aber Gesundheitssystem, Versorgung und Behandlung synonym verwendet; meist von Akteuren, die ein Eigeninteresse daran haben, dass die Bevölkerung keine Unterscheidung treffen kann. Das ermöglicht politischen Gewinn, da so jede erfolgreiche Behandlung – und das sind ja die meisten – als Erfolg des Systems oder der Versorgung im Allgemeinen und deren politischer Vertreter im Besonderen gewertet werden kann.

Die Grenzen der Ebenen sind übrigens dann klarer, wenn es um negative Erfolge geht. Üblicherweise ist ein Spitalsarzt dann selbst schuld und nicht das Spital und schon gar nicht das Bundesland. Analog im niedergelassenen Bereich, dort wird es nie zur Schuldhaftigkeit der Kassen oder des Gesundheitsministeriums kommen, wenn eine Behandlung erfolglos blieb.

Wer die Reformdiskussion anschaut, kann erkennen, wer es ernst meint und wer nicht. Will ein Akteur zusätzlich auf anderen als der eigenen Ebene bestimmen, dann geht es nur um Macht. Das ist beispielsweise so, wenn Länder sowohl Spitäler, inklusiver deren Abteilungsstrukturen, betreiben als auch (mit fremdem Geld) finanzieren wollen. Bei dieser Kompetenzvermischung zwischen System- und Versorgungsverantwortlichkeit ist prognostiziert, dass Ziele nicht unabhängig der Versorgungsstrukturen erstellt werden, und auch die Ergebnisse nicht objektiv sein werden, sondern dem entsprechen, was der Versorger erreichen will. Und weil da die Politik mitspielt, ist das Erreichte dann „das Beste der Welt“.

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Ein durch und durch ländlicher Reformvorschlag

~ Ernest Pichlbauer

Es ist beeindruckend und erschreckend, die „Realverfassung“ arbeiten und den, jegliche Entwicklung unterdrückenden, Provinzialismus herrschen zu sehen.

Wegen zu Guttenberg kaum beachtet, wurde das Jungendwohlfahrtsgesetz geändert. Anlass war nicht der Wunsch nach Verbesserung; nein, man musste was tun, weil unter den Augen der zuständigen Landesbehörden, die offenbar das Risiko falsch eingeschätzt hatten, mehrere Kinder zu Tode geprügelt wurden. Wesentlichste Änderung nun ist die Einführung eines Vier-Augen-Prinzips bei der Risikoeinschätzung. Diese Maßnahme könnte nicht nur Kinderleben retten sondern auch viel Leid und Tränen ersparen – aber sie kostet etwas: etwa 4 Millionen Euro für ganz Österreich!

4 Millionen! Die müssten bei den etwa 120.000 Millionen Euro, die uns die öffentlichen Hände jedes Jahr wegnehmen, einfach in der statistischen Unschärfe verschwinden. Jeder Mensch würde ohne Zögern ja sagen; aber, Landespolitiker sind anders: Wenn der Bund Kinder retten will (offenbar wollen Landespolitiker das nicht!), dann soll er das zahlen.

Deswegen haben sie – bestens organisiert in der Landeshauptleutekonferenz, einem nicht legitimiertem Kartell – schlicht Nein gesagt.

Man muss wissen, dass das Jungendwohlfahrtsgesetz, ähnlich dem Krankenanstaltengesetz, in der Ausführung Ländersache ist. Der Bund gibt den Rahmen vor und die Länder, über eigene Gesetze, die Umsetzung. Und da sie mit der Ausführungsgesetzgebung auch die Sanktionen bei Nicht-Einhaltung festlegen dürfen, ist klar, wenn sie nicht wollen, passiert wirklich nichts – Gesetz hin oder her! Und obwohl es für die einzelnen Länder hier nur um wenige hunderttausend Euro gegangen wäre, bezahlen wird es am Ende der Bund! Ohne dass es eine Garantie auf Umsetzung gäbe und das Geld nicht wie bei den Lehrern irgendwo verschwindet.

Jetzt geht es um die Spitalsreform und dabei nicht nur um vier, sondern um Hunderte Millionen Euro, die die Länder nicht haben, aber brauchen, wollen sie ihre Spitäler (eigentlich nur Einrichtungen, um über Ressourcen und Macht zu bestimmen) nicht verlieren. Und da die Länder bereits bewiesen haben, ohne jegliches Gewissen zu handeln, wenn nicht einmal geprügelte Kinder ihr Herz rühren, kann ich mir nicht vorstellen, dass sie hier auch nur einen Fingerbreit nachgeben!

Daher sehe ich schwarz! Ganz abgesehen, dass die Gesundheitsreform schon wieder sinnlos fragmentiert und geldlastig diskutiert wird (Kassensanierung, Spitalsfinanzierung, Pflegefonds – grauenhaft), ist wohl außer zusätzlichem (Bundessteuer)Geld für die Länder nichts mehr möglich. Denn genau das, gut verklausuliert unter blendenden Absichten und nach Zugeständnissen klingenden Worten, bedeutet der Reformvorschlag, den die Länder letzten Freitag beschlossen haben.

Noch wird so getan, als ob es Verhandlungsspielraum gäbe. Immerhin konnte man bis vor kurzem noch hoffen, dass Maastricht helfen würde, den Wahnsinn zu beenden. Denn, wenn Milliarden Euro ausgelagerter und immer weiter wachsender Spitalsschulden ins Budget zurückfallen, sollte das ein Finanzminister – so sehr er am Gängelband familiärer Strukturen und der Realverfassung hängt – nicht ignorieren können. Und dann sind da noch Hans Jörg Schelling vom Hauptverband und Gesundheitsminister Alois Stöger. Beide woll(t)en der ländlichen Macht entgegentreten. Ihnen zur Seite stehen die gesamte Opposition, alle Medien, alle Experten und sogar das Volk.

Doch das reicht nicht! Denn die Kurfürsten der Realverfassung haben anders entschieden – und das kann niemand ändern. Armes Österreich!

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Scheinheiligkeit in der Zwei-Klassen-Medizin

~ Ernest Pichlbauer

Österreicher leben auf einer Insel der Seligen und mögen keine Veränderungen. Dafür akzeptieren sie auch allerhand Scheinheiligkeit.

HR Dr. P, Beamter i.R. und Bezieher einer stattlichen Pension, hat eine Zusatzversicherung. Jetzt braucht er eine Hüfte und wähnt sich ob seiner Beziehungen und seiner Zusatzversicherung in guter Position, sowohl Spital als auch Zeitpunkt der Operation aussuchen zu können.

Tja – darf er das überhaupt? Dem geschriebenen Gesetz nach natürlich nicht. Aber was sind die hierzulande schon wert?

Rechtlich erlaubt eine Zusatzversicherung gar nichts, außer ein bisschen Luxus und die Möglichkeit, sich den Arzt im Spital auszusuchen.

Wie schaut es aber mit dem ungeschriebenen Gesetz aus? Immerhin gilt ja nicht einmal die Verfassung in ihrer geschriebenen Form, sondern nur die „Realverfassung“. Also gelten vermutlich auch „Realgesetze“.

1,1 Millionen Österreicher haben eine Zusatzversicherung. Von ihren Beiträgen werden an Ärzte in öffentlichen Spitälern jährlich 500 Millionen Euro als Honorare ausbezahlt. Bedeutet, dass jeder Spitalsarzt monatlich etwa 900 Euro netto (bei 14 Gehältern) zusätzliches Einkommen hat. Von seinem eigentlichen Arbeitgeber, meist Ländern, erhält er etwa 2.900 Euro. Zählen wir zusammen, verdient er – wohlgemerkt, vom Turnus- bis zum Primararzt – etwa 3.750 Euro netto – ein Viertel davon aus einer „Zusatzbeschäftigung“.

Aber, die Zusatzgelder werden nicht gleichmäßig verteilt. Der Chef kriegt am meisten, der Turnusarzt am wenigsten.

Nehmen wir eine Abteilung mit 20 Ärzten. Wären die Gelder normal verteilt (was keiner weiß), würden dort etwa 250.000 Euro zusätzlich und netto ausbezahlt. 60 Prozent behält der Primar – macht ein monatliches Zusatzbrot von 10.700 Euro. Das ist fast drei (!) mal mehr, als ihm sein eigentlicher Arbeitgeber bezahlt! 36,5 Prozent werden an die 12 Fach- und Assistenzärzte ausbezahlt – als drei Prozent pro Nase (hier gibt es je nach Alter und Funktion erhebliche Differenzen): sind pro Monat 540 Euro netto und knapp 20 Prozent des Einkommens. Die verbleibenden 3,5 Prozent teilen sich die sieben Turnusärzte; ergibt vielleicht 100 Euro; die machen sich gegenüber den 2.000 Euro Normaleinkommen (inklusiver Überstunden und Nachtdienste) richtig bescheiden aus.

Der Chef bezieht also in einem politisch dominierten System, dass offiziell eine Zwei-Klassen-Medizin weder sieht noch will, analog zum Bonussystem der Bankenwelt, ein „erfolgsabhängiges“ Einkommen. Warum? Ganz einfach, weil man ihm öffentlich nicht mehr zahlen will! Anders ausgedrückt, hat die Politik, nur um sich die vielen Spitäler leisten zu können, über die letzten Jahrzehnte es zugelassen, ja gefördert, dass Primarärzte danach trachten, zusätzliche Gelder zu lukrieren – von denen ja auch die Spitäler etwa 250 Millionen Euro erhalten.

Und jetzt überlegen wir. Wird der Primar an der Idee der „Ein-Klassen-Medizin“ fest- und die Gesetze einhalten und seine Abteilung so führen, dass jeder „gleich“ behandelt wird? Welche Hilfe erhält er dabei von der Politik – oder wird ein idealistischer, gesetzestreuer Primar nicht eher von ihr abgestraft?

Und wenn die Zwei-Klassen-Medizin dann öffentlich diskutiert wird, erzählt uns die Politik irgendetwas über Gesetze und schimpft auf böse neoliberale Versicherungen und geldgierige Ärzte. Aber das wahrlich Schlimme daran ist, dass 80 Prozent der Bevölkerung von dieser Scheinheiligkeit wissen und sich nicht darüber aufregen; denn: „Solange der Österreicher noch Bier und Würstel hat, revoltiert er nicht.“ (Beethoven)

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.